●チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。
| 提出書類 | 様式など | |
| 1 | 指定申請書類チェックリスト | （エクセル／22KB）／（PDF／111KB） |
| 2 | 指定申請書 |
第1号様式 （エクセル／29KB）／（PDF／225KB） |
| 指定更新申請書 |
第1号様式の2 （エクセル／30KB）／（PDF／142KB） |
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| 3 | 事業所の指定に係る記載事項 |
付表第二号（三） （エクセル／31KB）／（PDF／466KB） |
| 4 | 運営規程 | |
| 5 |
重要事項説明書 |
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| 6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月） |
地域密着型通所介護 標準様式1 （エクセル／314KB） 勤務表（PDF／247KB）／勤務表（記載例）（PDF／298KB） シフト記号表 （PDF／444KB）／シフト記号表（記載例）（PDF／444KB） 療養通所介護 標準様式1 （エクセル／299KB） 勤務表（PDF／231KB）／勤務表（記載例）（PDF／274KB） シフト記号表 （PDF／307KB）／シフト記号表（記載例）（PDF／308KB） |
| 7 |
従業者の資格者証、修了証等の写 |
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| 8 |
生活相談員の経歴書 注：有資格者（社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員のいずれか）でない場合は提出ください。 |
参考様式12 （エクセル／13KB）／（PDF／70KB） |
| 9 |
看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写 |
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| 10 |
平面図、写真方向図、写真（カラー） （写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、 事務室、浴室、トイレ等） |
標準様式3（平面図） （エクセル／13KB） ／（PDF／57KB） |
| 11 | 設備等一覧表 | 標準様式4 （エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 12 |
サービスの提供実施単位一覧表 |
参考様式15 （エクセル／12KB）／（PDF／41KB） |
| 13 | 建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等 | 協議書参考例 （ワード／29KB）／（PDF／84KB） |
| 14 | 食品衛生法第57条の届出住証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出等の写 | |
| 15 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5 （エクセル／11KB）／（PDF／52KB） |
| 16 | 誓約書 | 標準様式6 （エクセル／23KB）／（PDF／43KB） 別紙（PDF／92KB） |
| 17 |
申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本） |
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| 18 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1-3 （エクセル／129KB） （PDF／959KB） |
| 19 | 各種 加算に係る添付書類 |
体制届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。 |
| 20 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 （エクセル／21KB） （PDF／76KB） |
| 21 | 運営推進会議の構成員 | 参考様式7 （ワード／33KB）／（PDF／50KB） |
| 22 | 宿泊サービスの実施に関する届出書 | 参考様式17 （ワード／26KB）／（PDF／141KB） |
| 変更届出書 | 第2号様式 （エクセル／24KB）／（PDF／128KB） |
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廃止・休止届出書 利用者の移管先リスト |
第3号様式 （エクセル／25KB）／（PDF／85KB） 参考様式8 （エクセル／12KB） ／（PDF／42KB） |
| 再開届出書 | 第3号様式の2 （エクセル／22KB）／（PDF／61KB） |
| ●新規（更新）指定 | ： 事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日 |
| ●変更または再開 | ： 変更または再開したときから10日以内 |
| ●廃止または休止 | ： 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
地域名をクリックすると、総合支所のページに移動します。
