居宅介護支援事業所の指定申請等に係る様式一覧

登録日:2018年5月2日

申請書チェックリスト(エクセル/16KB)(PDF/113KB)

注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/42KB)(PDF/100KB)
2 付表 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 付表13 (ワード/43KB)(PDF/89KB)
3 事業所の運営規程  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/18KB)(PDF/87KB)
5 管理者及び従業者の介護支援専門員証の写  
6 介護支援専門員一覧 参考様式3 (エクセル/12KB)(PDF/75KB)
7 従事予定の確認票(管理者及び従業者) 参考様式16 (エクセル/16KB)(PDF/86KB)
8 管理者の経歴書 参考様式2 (エクセル/13KB)(PDF/69KB)
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/11KB)(PDF/58KB)
10  関係市町並びに他の保健医療機関・福祉サービスの提供主体との連携の内容 参考様式18 (エクセル/13KB)(PDF/37KB)
11  平面図、写真方向図、写真(カラー)              (写真:外観、玄関、事務室、打合せコーナー等) 任意様式
12 申請者の定款等  
13 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
14 役員等名簿(管理者を含む) 参考様式6-2 (エクセル/11KB)(PDF/65KB)
15 介護保険法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (エクセル/20KB)(PDF/211KB)
16 法人資産の状況(損益計算書、貸借対照表等)
(直近の法人決算書がない場合は、年間収支予定表)
 
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)  (エクセル/31KB) (PDF/32KB) 備考(PDF/99KB)
18 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書  別紙10-2   (エクセル/36KB)(PDF/57KB)
19 変更届出書 第2号様式 (ワード/33KB)(PDF/103KB)
20 廃止(休止・再開)届出書 第3号様式 (ワード/16KB)(PDF/77KB)
                                                                                                    

【 提出部数 】 1部

【 届出書類の提出について 】

 ●新規指定 : 事業開始日のおおむね1カ月前
 ●変更または再開 : 変更または再開したときから10日以内
 ●廃止または休止 : 廃止または休止の日の1カ月前まで

 

注:加算等の届出については、毎月15日以前に届け出た場合は翌月から算定できます。

   また、毎月16日以後に届け出た場合は、翌々月から算定できます。 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149