申請書チェックリスト (エクセル/37KB)/(PDF/119KB)
注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。
提出書類 | 様式など | |
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1 | 指定申請書 | 第1号様式 (ワード/18KB)/(PDF/121KB) |
2 | 付表 事業所の指定に係る記載事項 | 付表7-1 (ワード/59KB)/(PDF/119KB) |
3 | 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本) | |
4 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (事業の開始(更新)予定月) | 参考様式1 (エクセル/56KB)/(PDF/101KB)/記入例(PDF/167KB) |
5 | 人員配置の考え方 | 参考様式8 (ワード/32KB)/(PDF/161KB) |
6 | オペレーターの経歴書 | 参考様式2-2 (ワード/53KB)/(PDF/103KB) |
7 | 従業者の資格者証の写 | |
8 | 連携する訪問看護事業所一覧 | 参考様式9 (ワード/47KB)/(PDF/115KB) |
9 | 随時訪問サービスの委託先 | 参考様式10 (ワード/37KB)/(PDF/64KB) |
10 | 運営規程及び重要事項説明書 | |
11 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4 (エクセル/43KB)/(PDF/48KB)/記入例(PDF/97KB) |
12 |
平面図、写真方向図、写真(カラー) (写真:外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場) |
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13 |
事業所の設備等に係る項目一覧表(設備・備品等一覧) |
参考様式5 (エクセル/52KB)/(PDF/51KB) |
14 | 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) | 参考様式6 (ワード/38KB)/(PDF/141KB) |
15 | 介護・医療連携推進会議の構成員 | 参考様式7 (ワード/32KB)/(PDF/52KB) |
16 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。 |
17 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
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18 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | |
19 | 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 | 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。 |
20 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。 |
変更届出書 | 第2号様式 (ワード/15KB)/(PDF/89KB) |
廃止・休止届出書 利用者の移管先リスト |
第3号様式 (ワード/15KB)/(PDF/57KB) 参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB) |
再開届出書 | 第3号様式の2 (ワード/14KB)/(PDF/52KB) |
●新規(更新)指定 | : 事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日 |
●変更または再開 | : 変更または再開したときから10日以内 |
●廃止または休止 | : 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。