津市空き家情報バンク　利用登録申込フォーム

申込内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

空き家情報バンクを利用したいので、津市空き家情報バンク実施要綱第８条第１項の規定に基づき、次のとおり申し込みます。

申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須		 全角カタカナで入力してください。
郵便番号
入力必須		 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須		 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムから発信されるメールを受信するために、パソコンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
年齢
入力必須 		1文字以上3文字以下で入力してください。
歳
利用区分
入力必須 		この項目は複数選択が可能です。
利用目的
入力必須 		この項目は複数選択が可能です。






「その他」を選択された場合にご記入ください。
利用人数
入力必須 		1文字以上で入力してください。
名
希望地域
入力必須 		この項目は複数選択が可能です。
備考
確認
入力必須 		「私は、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力（同条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。」

上記記載内容について相違ない場合は□にチェックをお願いします。
同意
入力必須
 

利用登録が完了しましたら、利用登録完了書を登録住所へ送付させていただきます。
 
注意事項
　この個人情報は、空き家登録者への提供のほか、本事業の目的以外に利用いたしません。