県外での定期予防接種実施に係る申請

申請内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、および日は、ドロップダウンリストより選択してください。

下記の内容をご理解いただいたうえで申請してください。

・申請いただいた情報を、予防接種事業に使用することに同意します。

・費用助成の対象は、下記で希望された予防接種の種類及び回数(期)に限ります。

・津市の定期予防接種として扱い、健康被害が生じた場合は津市が責任を持って対処します。

 

津市に住民登録がない方は申請できません。住民登録のある市区町村へお問い合わせください。
予防接種を受ける方が未成年の場合は、保護者が申請してください。

書類の送付先住所の世帯主と、受取人の苗字が異なる場合には、送付先住所の欄に世帯主の苗字(様方)まで入力してください。

 

※「県外で接種を希望する予防接種」については、かかりつけ医(予防接種を受ける医療機関)とご相談のうえ、申請してください。

※ご不明な点がございましたら、お手数ですが津市健康づくり課(電話:059-229-3310)までお問い合わせください。

申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
予防接種を受ける方のお名前
入力必須
予防接種を受ける方のお名前(フリガナ)
入力必須
予防接種を受ける方の生年月日
入力必須
平成 18年4月2日以降の日付を指定してください。
 
予防接種を受ける方の性別
入力必須


予防接種を受ける方の住所は
入力必須


予防接種を受ける方の住所(郵便番号)
入力必須
住民票の住所を入力してください。
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

予防接種を受ける方の住所
入力必須
住民票の住所を入力してください。

滞在先住所 郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

滞在先住所
入力必須
必要書類の送付先
入力必須
県外で予防接種を受ける際に必要な書類を送付します。



県外で希望する予防接種
入力必須
※令和4年度内(令和5年3月31日まで)に接種できるものに限ります。
※かかりつけ医(予防接種を受ける医療機関)とご相談のうえ、申請してください。


































































「その他」を選択された場合にご記入ください。
接種予定日
入力必須
手続きに2週間程度要しますので、その期間を考慮して記載してください。
令和5年3月31日(金)までの日付で入力してください。

令和 4年6月7日以降の日付を指定してください。
 
医療機関(施設)名称
入力必須
医療機関(施設)所在地 郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

医療機関(施設)所在地 住所
入力必須
医療機関(施設)電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

津市で受けられない理由
入力必須





「その他」を選択された場合にご記入ください。

お問い合わせ

津市健康福祉部健康づくり課
電話  059-229-3310(直通)
E-mail 229-3310@city.tsu.lg.jp