県外での定期予防接種実施に係る申請
申請内容の入力
|
操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。  マークがある項目は、必ず入力してください。
また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。 ・日付項目（和暦入力）については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、および日は、ドロップダウンリストより選択してください。 |
下記の内容をご理解いただいたうえで申請してください。
・申請いただいた情報を、予防接種事業に使用することに同意します。
・費用助成の対象は、下記で希望された予防接種の種類及び回数(期)に限ります。
・津市の定期予防接種として扱い、健康被害が生じた場合は津市が責任を持って対処します。
※津市に住民登録がない方は申請できません。住民登録のある市区町村へお問い合わせください。
※予防接種を受ける方が未成年の場合は、保護者が申請してください。
※書類の送付先住所の世帯主と、受取人の苗字が異なる場合には、送付先住所の欄に世帯主の苗字（様方）まで入力してください。
※「県外で接種を希望する予防接種」については、かかりつけ医(予防接種を受ける医療機関)とご相談のうえ、申請してください。
※ご不明な点がございましたら、お手数ですが津市健康づくり課（電話：059-229-3310）までお問い合わせください。
