マタニティくらぶ☆オンラインっ津の予約フォーム

申込内容の入力


操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申込内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・日付項目（和暦入力）については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、および日は、ドロップダウンリストより選択してください。

　相談希望日の２週間前までにお申込みください。

　お申込が完了すると中央保健センターから受付メールが届きます。申込完了後にメールが届かない場合は、中央保健センター（TEL：059-229-3164）へご連絡ください。

注：予約フォームから再度申込みしないよう、ご注意ください。

 

お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須


生年月日
入力必須
 
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
出産予定日または出生日
入力必須
出産予定日または出生日を入力してください。

令和 6年2月1日以降の日付を指定してください。
 
相談希望日（第１希望）
第１希望の日程を選択してください。
相談時間は９時３０分から１１時３０分の間で１回３０分程度です。
相談希望日（第２希望）
第２希望の日程を選択してください。
相談時間は９時３０分から１１時３０分の間で１回３０分程度です。
教室等の参加状況
入力必須
今までに、保健センター・産婦人科等で妊産婦教室等に参加されたことがありますか。参加されたことがある場合はあてはまるものにチェックしてください。
相談内容
入力必須
当てはまるものすべてにチェックしてください。相談したい内容の項目がない場合は、「その他」をチェックし、相談したい内容を記載してください。


















「その他」を選択された場合にご記入ください。
資料の送付先
申し込み後、オンライン相談で使用する資料を送付させていただきます。送付を希望される住所が里帰り等で、上記住所と異なる場合はご入力ください。

お問い合わせ

津市健康福祉部健康づくり課中央保健センター
電話　　059-229-3164（直通）
E-mail　229-3164＠city.tsu.lg.jp