第５号様式（第５条関係）

年　　月　　日　
　届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の理由により、身体障害者手帳を返還します。	
	返　還　理　由		
		死亡のため（　　　　年　　　　月　　　　日　死亡　）		
		障害程度の軽減（治癒）のため		
		その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
　※該当理由に○印を付けてください。	
	返　還　す　る　手　帳　の　内　容		
	氏　名			
	個人番号			
	住　所			
	手帳番号	　　第　　　　　　　　　　　　　　　号		
	交付年月日
（新規手帳取得日）	年　　　　月　　　　日　　　　　		
	
第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
　　　　　　上記のとおり身体障害者手帳が返還されたので進達します。
福祉事務所長又は町長　　

市　町　欄	個人番号チェック欄	
	□番号確認（番号が正しいか）
□本人確認（番号の正しい持ち主か）