第５号様式（第８条関係）
まん中広場使用料還付申請書

年　　月　　日　
　（あて先）津市長
（〒　　　）　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり津市まん中広場の使用料の還付を受けたいので申請します。

還付の対象となる使用日時	　　年　　月　　日（　　曜）午

　　年　　月　　日（　　曜）午	前
後
前
後	　　時　　分から

　　時　　分まで	
還付対象区画
　還付の対象となる区画を○で囲んでください。	全区画　／　区画Ａ　・　区画Ｂ　・　区画Ｃ　・　区画Ｄ	
還付対象設備器具
　還付の対象となる設備器具を○で囲み、必要事項を記入してください。	　電源コンセント（　　口）　・　放送設備	
既納の使用料	納付年月日	年　　月　　日	　	
	納付金額	円		
還付申請の理由	　	

※次の欄は、記入しないでください。
納付金額	還付金額	備考	
円	円