第３号様式（第５条関係）

まん中広場使用許可取消届

年　　月　　日　
　（あて先）津市長
（〒　　　）　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者名）　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり津市まん中広場の使用許可の取消しを受けたいので、許可書を添えて届け出ます。
取消しに係る使用日時	　　年　　月　　日（　　曜）午

　　年　　月　　日（　　曜）午	前
後
前
後	　　時　　分から

　　時　　分まで	
取消しに係る区画
　取消しを受けようとする区画を○で囲んでください。	全区画　／　区画Ａ　・　区画Ｂ　・　区画Ｃ　・　区画Ｄ	
取消しに係る設備器具
　取消しを受けようとする設備器具を○で囲み、必要事項を記入してください。	　電源コンセント（　　口）　・　放送設備	
使用許可年月日及び許可番号	　	
取消しを受けようとする理由