高額療養費制度について 

 　国民健康保険に加入されている方が医療機関等で同じ月内に支払った一部負担金の合計が、下表の自己負担限度額を超える場合、超えた分を申請により高額療養費として支給します。

　一部負担金は、暦月（月の1日から末日まで）ごとの計算となり、差額ベット代、食事代、保険適用でない医療行為などは対象外となります。

　高額療養費は、医療機関等から津市に提出される診療報酬明細書に基づき算定します。

　該当すると思われる世帯には、診療月の3か月後以降に「国民健康保険高額療養費支給申請書」（以下「高額療養費支給申請書」という）を送付します。

　高額療養費の支給は最短でも診療月の3か月後になります。

　診療報酬明細書の点検の結果、再審査となった場合は、申請書の送付や高額療養費の支給が、さらに数か月遅れる場合があります。

 

自己負担限度額（70歳未満の方の場合）

                                                     

1か月の自己負担限度額　70歳未満の方の場合

所得区分	適用区分	所得要件	自己負担限度額（月額）　（A）
上位所得者	ア	基準総所得金額 901万円超	25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1パーセント 〔14万100円〕
	イ	基準総所得金額 600万円超901万円以下	16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1パーセント 〔9万3,000円〕
一般	ウ	基準総所得金額 210万円超600万円以下	8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1パーセント 〔4万4,400円〕
	エ	基準総所得金額 210万円以下	5万7,600円 〔4万4,400円〕
低所得者	オ	市民税非課税世帯	3万5,400円 〔2万4,600円〕

〔　　〕内の額は高額療養費の支給が12か月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。

基準総所得金額とは、前年（1月から7月は前々年）の津市国民健康保険条例第11条第1項に規定する「基礎控除後の総所得金額等」です。（以下同じ）

世帯に所得の未申告者がいる場合は、上位所得者「ア」の区分となります。

住民税の賦課期日である1月1日時点で日本国内に住所を有さない方がいる世帯は一般「エ」以上の区分となります。 

 

自己負担限度額（70歳から74歳の方の場合）

1か月の自己負担限度額　70歳から74歳の方の場合 

所得区分	所得要件	自己負担限度額（月額）
		外来 （個人ごと）　（B）	外来　＋　入院 （世帯単位）　（C）
現役並み所得者【3】	市民税課税所得690万円以上の方	25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1パーセント 〔14万100円〕
現役並み所得者【2】	市民税課税所得380万円以上690万円未満の方	16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1パーセント 〔9万3,000円〕
現役並み所得者【1】	市民税課税所得145万円以上380万円未満の方	8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1パーセント 〔4万4,400円〕
一般		1万8,000円 （8月1日～翌年7月31日の年間上限額14万4,000円）	5万7,600円 〔4万4,400円〕
低所得者【2】	低所得者【1】以外の市民税非課税世帯の方	8,000円	2万4,600円
低所得者【1】	世帯全員が当該年度（4月から7月は前年度）の市民税非課税世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる世帯に属する方（年金の所得は控除額を80万円として計算します）		1万5,000円

〔　　〕内の額は高額療養費の支給が12か月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。

 「現役並み所得者」とは、同一世帯に、一定以上（課税所得145万円以上）の所得がある国保被保険者がいる方。（以下同じ）

　・　単身世帯の場合（年金収入＋給与収入＋その他収入）：383万円以上

　・　2人以上世帯の場合（年金収入＋給与収入＋その他収入）：520万円以上

　ただし、課税所得が145万円以上でも年収が上記の金額に満たない場合、または被保険者本人の収入額が383万円以上で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者（特定同一世帯所属者）との収入合計が520万円未満の場合は、「一般」の方と同様に2割負担となります。（同一世帯の70歳から74歳までの被保険者の基準総所得金額の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します。） 

世帯に所得の未申告者がいる場合は、「一般」の区分となります。

住民税の賦課期日である1月1日時点で日本国内に住所を有さない方がいる世帯は「一般」以上の区分となります。 

 

高額療養費の算定方法

　以下の流れで高額療養費の算定をします。

1. 70歳以上の被保険者の外来自己負担のみを個人単位で合算し、Bの限度額を差し引きます。
2. 70歳以上の各被保険者の自己負担（1.のBまでの額および入院分）について世帯単位で合算し、Cの限度額を差し引きます。
3. 70歳未満の被保険者の自己負担（注1：）と70歳以上の被保険者の自己負担（2.のCまでの額）について世帯単位で合算し、Aの限度額を差し引きます。
4. 上記1～3で算定した額（0円以下は除く）の合計額が高額療養費の支給対象額となります。

　注1：70歳未満の人については、同じ月に同じ医療機関で支払った一部負担金が、21,000円以上の診療のみを算定の対象とします。ただし、同じ医療機関であっても、入院と外来および医科と歯科は分けて算定の対象とします。

 

　厚生労働大臣が定める下記の疾病については、自己負担額が一医療機関につき、1か月10,000円までとなります。（特定疾病療養受療証の交付が必要です）（注2：）

• 人工腎臓を実施する慢性腎不全
• 血友病（血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第【8】因子障害および先天性血液凝固第【9】因子障害）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液製剤の投与に起因するHIV感染者、2次・3次感染者等に限る）

　注2：人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月20,000円までとなります。

　特定疾病療養受領証の適用開始は申請月の初日からとなります。（申請月途中で国保に加入した場合は国保加入日から）
 

 申請に必要な書類

・　本人確認できるもの（マイナンバーカード等）

・　高額療養費支給申請書

・　医療機関等の領収書（申請書に記載されている診療月分）

・　振込先金融機関の通帳

・　世帯主と療養を受けた被保険者の個人番号（マイナンバー）がわかるもの

 

高額療養費申請における注意事項

・　高額療養費の振込は原則世帯主名義の口座となります。世帯主以外の名義の口座に高額療養費の振込を希望される場合は、世帯主からの委任状が必要となります。

・　高額療養費支給申請は、診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効により申請できません。

 

高額療養費の自動振込（支給申請手続きの簡素化）をご活用ください。

　令和5年9月から、高額療養費支給申請書に同封する「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化（開始・変更・停止）申出書兼同意書」（以下、「申出書」という）を提出いただくことで、以降の高額療養費支給申請書の提出が不要となり、申出書によって登録された口座に自動的に振り込まれるようになります。

　申出を受付した日に応じ、翌月または翌々月以降に支給する高額療養費から自動振込の対象となります。
　ただし、申出以前（当月含む）にすでに発生している高額療養費は、自動振込の対象となりませんので、高額療養費支給申請書の提出が必要です。

　自動振込の停止要件等は、申出書に記載されているほか下記ご案内でも確認いただけます。
　高額療養費の自動振込（簡素化）に関する注意事項（PDF／315KB）

 

「国民健康保険限度額適用認定証」および「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」について

　「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、「限度額適用認定証等」という）を医療機関等の窓口で提示すると、窓口で支払う一部負担金が上記の自己負担限度額までとなります。

 

申請に必要な書類

・　本人確認できるもの（マイナンバーカード等）

・　国民健康保険の記号番号がわかるもの

・　90日以上の入院が確認できる書類（領収書など）（長期該当申請手続きの場合のみ）

 

マイナ保険証の利用について

　医療機関等の窓口でマイナ保険証（マイナンバーカードに保険証の利用登録をしたもの）を利用して、本人の同意によりオンライン資格確認で限度額情報の提供を受けることで、その医療機関等での一部負担金が自己負担限度額までとなります。

　限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

 

限度額適用認定証等の申請における注意事項

・　限度額適用認定証等の発効期日は、原則として、申請月の初日からとなります。

・　70歳未満の方の限度額適用認定証等の交付、オンライン資格確認の利用は、原則保険料に滞納がないことを確認できた場合に限ります。

・　限度額適用認定証等を交付した後で、被保険者の加入・離脱、所得の変更などで所得区分が変更になると、限度額適用認定証等の区分が変更になる場合があります。

・　長期該当の認定は、申請月の翌月の初日からとなります。

注：　オンライン資格確認利用の場合も、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の長期該当申請手続きは、これまでどおり必要です。

 

入院時食事代について

　医療機関等に入院した時は、入院時食事代として下記のとおり標準負担額を負担する必要があります。

　住民税非課税世帯の方は、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、入院時食事代の減額を受けることができます。

 

入院時食事代の標準負担額（1食当たりの自己負担額）

区分			標準負担額
一般（下記以外の方）			490円
住民税非課税世帯 （70歳以上の方は低所得者【2】）	過去12か月で	90日までの入院	230円
		90日を超える入院　注1：	180円
70歳以上で低所得者【1】の方			110円

  注1：別途長期該当申請が必要になります

 

高額介護合算療養費制度について

　世帯の1年間の医療保険の一部負担金（高額療養費が支給される場合は、その額を控除した額）と、介護保険の利用者負担額（高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合は、その額を控除した額）の合計額が著しく高額である場合に、限度額（年額）を超える額が高額介護合算療養費として支給されます。

 　支給対象の方については、別途「国民健康保険高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」（以下「高額介護合算療養費等支給申請書」という）を送付します。

 

高額介護合算制度の自己負担限度額（年額） 

70歳未満の方

所得区分	適用区分	所得要件	国民健康保険＋介護保険
上位所得者	ア	基準総所得金額 901万円超	212万円
	イ	基準総所得金額 600万円超901万円以下	141万円
一般	ウ	基準総所得金額 210万円超600万円以下	67万円
	エ	基準総所得金額 210万円以下	60万円
低所得者	オ	市民税非課税	34万円

 

70歳から74歳の方

所得区分		所得要件	国民健康保険＋介護保険
現役並み所得者【3】		課税所得金額 690万円以上	212万円
現役並み所得者【2】		課税所得金額 380万円以上690万円未満	141万円
現役並み所得者【1】		課税所得金額 145万円以上380万円未満	67万円
一般		課税所得金額 145万円未満	56万円
低所得者【2】		市民税非課税世帯に属する方	31万円
低所得者【1】		市民税非課税世帯で 世帯の各所得が0円になる方	19万円 　　　　31万円　注：1

注：1 低所得者【1】の所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。
 

申請に必要な書類

・　本人確認できるもの（マイナンバーカード等）

・　高額介護合算療養費等支給申請書

・　振込先金融機関の通帳

 

高額介護合算療養費申請における注意事項

・　支給額は、毎年8月1日から翌年7月31日を計算期間とし、計算期間の末日を基準日として算定します。

・　毎年7月31日（基準日）時点で同一の医療保険に加入している方を同一世帯として、合算します。

・　同一世帯の医療費または介護サービス費のいずれかの自己負担額が0円の場合は、支給対象となりません。

・　計算の結果、支給額が500円以下の場合は支給対象となりません。

・　70歳未満の方の医療保険の自己負担額は、医療機関（診療科）ごとに月額21,000円以上のものが合算対象です。

・　計算期間途中で医療（介護）保険者に変更があった場合は、変更前の保険における自己負担額の証明書が必要です。

・　高額介護合算療養費の振込口座は原則世帯主となります。世帯主以外の名義の口座に高額介護合算療養費の振り込みを希望される場合は、世帯主からの委任が必要となります。

・　高額介護合算療養費等支給申請は、基準日の翌日から2年を過ぎると時効により申請できません。

・　高額介護合算療養費の申請受付後、指定された口座に入金するまで数か月かかります。