国民健康保険では以下の給付が受けられます。
医療機関などの窓口で、マイナ保険証（健康保険証利用申込がお済みのマイナンバーカード）を提示してオンライン資格確認を利用するか、国民健康保険被保険者証（以下「保険証」という）を提示すると、以下の自己負担額を支払うだけで、医療を受けることができます。
注：オンライン資格確認は、マイナンバーカードのICチップまたは保険証の記号番号などにより資格情報の確認ができることをいいます。令和3年10月20日から本格運用が開始され、対応する医療機関等は順次拡大しています。
70歳以上の人には「高齢受給者証」を交付しますので、保険証とともに提示してください。70歳誕生日の翌月1日から該当となります（ただし、誕生日が月の初日である場合はその月から該当となります）。高齢受給者証は毎年8月1日に更新となりますので、7月中に新しい証を郵送します。マイナ保険証を提示した場合、高齢受給者証の提示は不要です。
| 義務教育就学前 | 2割 | ||||
| 義務教育就学後から69歳まで | 3割 | ||||
| 70歳から74歳まで | 現役並み所得者（注：1） | 3割 | |||
| 一般 | 2割 | ||||
注：1 現役並み所得者とは、70歳以上の国民健康保険被保険者のうち一人でも判定基準所得（課税所得145万円）以上の人がいる世帯に属する70歳以上の被保険者が対象です（以下同じ）。
美容整形、健康診断、予防接種、正常分娩、経済上の理由による人工中絶など
仕事上のケガや病気（労災保険が適用されます）
けんかや泥酔などによるけがや病気
自己の故意の犯罪行為や故意によるけがや病気
その他
特段の理由なく届出期間内（14日以内）に国保加入の届け出をせず保険証の交付を受けないうちに保険医療機関で受診した場合
同じ人が同じ月内に、同じ医療機関に支払った医療費の自己負担額の合計が下表の自己負担限度額を超える場合、超えた分を申請により高額療養費として支給します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは高額療養費の対象外です。該当すると思われる世帯には、診療月の2カ月後以降に支給申請書を送付します。
高額療養費の自動振込（支給申請手続きの簡素化）が始まりました
令和5年9月から、高額療養費支給申請書に同封する「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化（開始・変更・停止）申出書兼同意書」（以下、「申出書」という）を提出いただくことで、以降の高額療養費支給申請書の提出が不要となり、申出書によって登録された口座に自動的に振り込まれるようになります。
申出を受付した日に応じ、翌月または翌々月以降に支給する高額療養費から自動振込の対象となります。
ただし、申出以前（当月含む）にすでに発生している高額療養費は、自動振込の対象となりませんので、高額療養費支給申請書の提出が必要です。
自動振込の停止要件等は、申出書に記載されているほか下記ご案内でも確認いただけます。
高額療養費の自動振込（簡素化）に関する注意事項（PDF／315KB）
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所得区分 |
適用 |
所得要件 |
自己負担限度額（月額） （A） |
|---|---|---|---|
| 上位所得者 注：1 |
ア |
基準総所得金額 |
25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1パーセント |
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イ |
基準総所得金額 |
16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1パーセント |
|
| 一般 |
ウ |
基準総所得金額 |
8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1パーセント |
|
エ |
基準総所得金額 |
5万7,600円 |
|
| 低所得者 |
オ |
市民税非課税世帯 |
3万5,400円 |
基準総所得金額とは、前年（1月から7月は前々年）の津市国民健康保険条例第11条第1項に規定する「基礎控除後の総所得金額等」です。
〔 〕内の額は高額療養費の支給が12カ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。
注：1 所得の申告がない場合も上位所得者「ア」となりますので、ご注意ください。
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所得区分 |
自己負担限度額（月額） |
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|---|---|---|---|
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外来 |
外来 ＋ 入院 |
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| 現役並み所得者 |
【3】 |
25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1パーセント |
|
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【2】 |
16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1パーセント 〔9万3,000円〕 |
||
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【1】 |
8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1パーセント 〔4万4,400円〕 |
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| 一般 |
1万8,000円 |
5万7,600円 |
|
| 低所得者 | 【2】 注：2 |
8,000円 |
2万4,600円 |
| 【1】 注：3 |
1万5,000円 |
||
〔 〕内の額は高額療養費の支給が12カ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。
注：2 低所得者【2】…注：3以外の市民税非課税世帯の人
注：3 低所得者【1】…世帯全員が当該年度（4月から7月は前年度）の市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる世帯に属する人
注：4 現役並み所得者【3】…市民税課税所得690万円以上の人
注：5 現役並み所得者【2】…市民税課税所得380万円以上690万円未満の人
注：6 現役並み所得者【1】…市民税課税所得145万円以上380万円未満の人
以下の流れで高額療養費の算定をします。
厚生労働大臣が定める下記の疾病については、自己負担額が一医療機関につき、1カ月10,000円までとなります。（特定疾病療養受療証の交付が必要です）
（血液製剤の投与に起因するHIV感染者、2次・3次感染者等に限る）
注：人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1カ月20,000円までとなります。
「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、「限度額適用認定証等」という）を医療機関等の窓口で提示すると、窓口で支払う一部負担金が上記の自己負担限度額までとなります。（原則として、申請月の初日からの認定となります。）手続きには保険証が必要です。
限度額の適用は、同月、同医療機関での受診が対象です。ただし、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて、それぞれ計算します。
また、医療機関等の窓口でマイナ保険証を利用して、本人の同意によりオンライン資格確認で限度額情報の提供を受けることで、その医療機関等での一部負担金が自己負担限度額までとなります。
限度額適用認定証等の事前申請が不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
注：70歳未満の人の認定証の交付、オンライン資格確認の利用は、原則保険料に滞納がないことを確認できた場合に限ります。
注：オンライン資格確認利用の場合も、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の長期該当申請手続きは、これまでどおり必要です。
世帯の1年間の医療保険の自己負担額（高額療養費が支給される場合は、その額を控除した額）と、介護保険の利用者負担額（高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合は、その額を控除した額）の合計額が著しく高額である場合に、限度額（年額）を超える額が高額介護合算療養費として支給されます。
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所得区分 |
所得要件 |
国民健康保険＋介護保険 |
|---|---|---|
| 上位所得者 | 基準総所得金額 901万円超 |
212万円 |
| 基準総所得金額 600万円超901万円以下 |
141万円 |
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| 一般 | 基準総所得金額 210万円超600万円以下 |
67万円 |
| 基準総所得金額 210万円以下 |
60万円 |
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| 低所得者 | 市民税非課税 |
34万円 |
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所得区分 |
所得要件 |
国民健康保険＋介護保険 |
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|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 【3】 | 課税所得金額 690万円以上 |
212万円 |
|
| 【2】 | 課税所得金額 380万円以上690万円未満 |
141万円 | ||
| 【1】 | 課税所得金額 145万円以上380万円未満 |
67万円 |
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| 一般 | 課税所得金額 145万円未満 |
56万円 |
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| 低所得者 | 【2】 | 市民税非課税世帯に属する人 |
31万円 |
|
| 【1】 |
市民税非課税世帯で |
19万円 31万円 注：1 |
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被保険者が出産した時、世帯主の申請により出産育児一時金を支給します。支給額は50万円（令和5年3月31日までの分娩は42万円）です。ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関等での分娩や、22週未満の分娩の場合は、産科医療補償制度の掛金1万2,000円（令和3年12月31日までの分娩は掛金1万6,000円）を差し引いた金額を支給します。妊娠4カ月・85日以上の出産であれば、早産、死産、人工流産であっても支給されます。ただし、他の健康保険からの支給がある場合は、国保からの支給はできません。
出産育児一時金に相当する額を、医療保険者から医療機関に直接お支払いする「直接支払制度」が、平成21年10月から実施されました。この制度を利用することにより、まとまった出産費用を事前に用意する必要がなくなります。また、出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合は、差額分を保険医療助成課に支給申請していただくことになります。なお、直接支払制度を利用せず、出産後に支給申請いただくことも可能です。
被保険者が死亡した時、葬祭を行った人に、申請により葬祭費5万円を支給します。亡くなった方が社会保険の本人としての加入期間が1年以上あり、資格喪失後（国民健康保険加入後）3カ月以内の場合には、社会保険から埋葬料が支給されますので、加入していた社会保険に埋葬料の請求をしてください（この場合、国民健康保険から葬祭費の支給はありません。）。
以下のような場合は、費用の全額を支払った後で申請により、保険者負担相当額を支給します。（保険診療の範囲内に限ります。）
被保険者が海外で負傷や疾病のため治療を受けた場合、帰国後に療養費支給申請により支給します。（日本で保険適用の対象となっている治療の範囲に限ります。治療目的のため海外渡航した場合は支給できません。）
書類の添付がない場合は支給できません。
当該治療の費用について、日本での保険診療額を標準額として、この標準額と実際に支払った額と比べて、いずれか少ない額の保険者負担相当額を支給します。
交通事故などの第三者の行為による傷病であっても、国民健康保険を使って医療機関を受診することはできますが、その際には届け出が必要ですので、保険医療助成課へご連絡ください。（交通事故による受診の場合は、自損事故であっても、届け出をしてください。）
様式は三重県国民健康保険団体連合会（交通事故にあったら）（外部リンク）よりダウンロードすることができます。
第三者行為によって受けた傷病に関する医療費は、本来であれば相手方が負担すべきものです。（過失があればその過失割合に応じて負担は減額されます。） 国民健康保険を使って治療を受けると、国民健康保険は医療機関へ医療費を立て替えて支払うことになるため、立て替えた医療費に関しては、国民健康保険から相手方へ請求することになります。
治療継続中に示談が成立すると、その後の医療費については相手方に請求できなくなります。示談の内容によっては、国民健康保険を使って受診することができなくなったり、医療費を受傷者本人に負担いただくことがあります。示談をする際には事前に保険医療助成課までご相談ください。
災害、休廃業や失業などの事情によって一時的に生活が困難になり、入院時の医療機関への一部負担金の支払いが困難になったとき、申請により一定期間一部負担金の減免や徴収猶予を受けられる場合がありますので、ご相談ください。
ジェネリック医薬品とは、最初に開発された薬（新薬；先発医薬品）の特許が切れた後に作られる薬のことです。開発のためのコストが低く抑えられるため、新薬に比べて安いことが多く、経済的負担が軽減されます。また、効き目や安全性などは新薬と同等であることが厚生労働省に認められています。
厚生労働省が作成した「ジェネリック医薬品Q&A（PDF／18MB）（外部リンク）」がご覧いただけます。
特徴やメリットを理解していただき、ぜひジェネリック医薬品をご活用ください。
リフィル処方箋は、症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内に処方箋を反復利用できる仕組みです。
医師が患者の病状等を踏まえて1回あたりの投薬期間と総投薬期間等を判断し、リフィル処方箋を薬局で繰り返し使用してお薬を受け取ることができます。（総使用回数の上限は3回まで。）
投薬量に限度が定められている医薬品及び湿布薬は、リフィル処方箋の対象外となっています。
（参考資料）厚生労働省ホームページ「令和4年度診療報酬改定について 第2 改定の概要 1.個別改定項目について」より抜粋（PDF／337KB）
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
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