国民健康保険の給付

登録日:2021年4月1日

国民健康保険(国保)の給付

国民健康保険では以下の給付が受けられます。

  • 診察
  • 治療
  • 薬や注射などの投与
  • 入院および看護(入院時の食事代は別途負担)
  • 在宅療養および看護(かかりつけの医師による訪問診療など)

医療機関などの窓口で国民健康保険被保険者証(以下「保険証」という)を提示するか、オンライン資格確認を利用すると、以下の自己負担額を支払うだけで、医療を受けることができます。

注:オンライン資格確認は、マイナンバーカードのICチップまたは保険証の記号番号などにより資格情報の確認ができることをいいます。(令和3年3月下旬から開始される予定でしたが、現在開始されていません。)

70歳以上の人には「高齢受給者証」を交付しますので、保険証とともに提示してください。70歳誕生日の翌月1日から該当となります(ただし、誕生日が月の初日である場合はその月から該当となります)。高齢受給者証は毎年8月1日に更新となりますので、7月中に新しい証を郵送します。
 

窓口で支払う自己負担額

義務教育就学前 2割
義務教育就学後から69歳まで 3割
70歳から74歳まで 現役並み所得者(注:1) 3割
一般 2割

注:1 現役並み所得者とは、70歳以上の国民健康保険被保険者のうち一人でも判定基準所得(課税所得145万円)以上の人がいる世帯に属する70歳以上の被保険者が対象です(以下同じ)。
 

保険給付が受けられないもの

  • 病気とみなされないもの
     美容整形、健康診断、予防接種、正常分娩、経済上の理由による人工中絶など
  • 他の保険が使えるとき
     仕事上のケガや病気(労災保険が適用されます)
  • 国保の給付が制限される場合
     けんかや泥酔などによるけがや病気
  • その他
     特段の理由なく届出期間内(14日以内)に国保加入の届け出をせず保険証の交付を受けないうちに保険医療機関で受診した場合
     

高額療養費

同じ人が同じ月内に、同じ医療機関に支払った医療費の自己負担額の合計が下表の自己負担限度額を超える場合、超えた分を申請により高額療養費として支給します。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは高額療養費の対象外です。該当すると思われる世帯には、診療月の2カ月後以降に支給申請書を送付します。
 

1カ月の自己負担限度額 (所得区分は毎年8月1日診療分より切り替えとなります。)

70歳未満の人の場合

                                                      1カ月の自己負担限度額  70歳未満の人の場合

所得区分

適用
区分

所得要件

自己負担限度額(月額) (A)

 上位所得者
注:1

基準総所得金額
901万円超

25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1パーセント
〔14万100円〕

基準総所得金額
600万円超901万円以下

16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1パーセント
〔9万3,000円〕

 一般

基準総所得金額
210万円超600万円以下

8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1パーセント
〔4万4,400円〕

基準総所得金額
210万円以下

5万7,600円
〔4万4,400円〕

 低所得者

市民税非課税世帯

3万5,400円
〔2万4,600円〕

基準総所得金額とは、前年(1月から7月は前々年)の津市国民健康保険条例第11条第1項に規定する「基礎控除後の総所得金額等」です。
〔  〕内の額は高額療養費の支給が12カ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。
注:1 所得の申告がない場合も上位所得者「ア」となりますので、ご注意ください。

 

70歳以上75歳未満の人の場合

                                                      1カ月の自己負担限度額  70歳以上75歳未満の人の場合                                

所得区分

自己負担限度額(月額)

外来
(個人ごと) (B)

外来 + 入院
(世帯単位) (C)

 現役並み所得者

【3】
注:4

25万2,600円+(総医療費-84万2,000円)×1パーセント
〔14万100円〕

【2】
注:5

16万7,400円+(総医療費-55万8,000円)×1パーセント
〔9万3,000円〕

【1】
注:6

8万100円+(総医療費-26万7,000円)×1パーセント
〔4万4,400円〕
 一般

1万8,000円
(年間上限額14万4,000円)

5万7,600円
〔4万4,400円〕

 低所得者 【2】
注:2

8,000円

2万4,600円

【1】
注:3

1万5,000円

〔  〕内の額は高額療養費の支給が12カ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。
注:2 低所得者【2】…注:3以外の市民税非課税世帯の人
注:3 低所得者【1】…世帯全員が当該年度(4月から7月は前年度)の市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる世帯に属する人

注:4 現役並み所得者【3】…市民税課税所得690万円以上の人
注:5 現役並み所得者【2】…市民税課税所得380万円以上690万円未満の人
注:6 現役並み所得者【1】…市民税課税所得145万円以上380万円未満の人

 

高額療養費の算定方法

以下の流れで高額療養費の算定をします。

  1. 70歳以上の被保険者の外来自己負担のみを個人単位で合算し、Bの限度額を差し引きます。
  2. 70歳以上の各被保険者の自己負担(1.のBまでの額および入院分)について世帯単位で合算し、Cの限度額を差し引きます。
  3. 70歳未満の被保険者の自己負担(注:)と70歳以上の被保険者の自己負担(2.のCまでの額)について世帯単位で合算し、Aの限度額を差し引きます。
  4. 上記1~3で算定した額(0円以下は除く)の合計額が高額療養費の支給対象額となります。
    注:70歳未満の人については、同じ月に同じ医療機関で支払った一部負担金が、21,000円以上の診療のみを算定の対象とします。ただし、同じ医療機関であっても、入院と外来および医科と歯科は分けて算定の対象とします。

厚生労働大臣が定める下記の疾病については、自己負担額が一医療機関につき、1カ月10,000円までとなります。(特定疾病療養受療証の交付が必要です)

  • 人工腎臓を実施する慢性腎不全
  • 血友病(血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第【8】因子障害および先天性血液凝固第【9】因子障害)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

(血液製剤の投与に起因するHIV感染者、2次・3次感染者等に限る)

注:人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1カ月20,000円までとなります。
 

「国民健康保険限度額適用認定証」および「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」

「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関などの窓口で提示するか、オンライン資格確認を利用すると、窓口で支払う一部負担金が上記の自己負担限度額までとなります。(原則として、申請月の初日からの認定となります。)手続きには保険証が必要です。

限度額の適用は、同月、同医療機関での受診が対象です。ただし、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに分けて、それぞれ計算します。

注:70歳未満の人の認定証の交付、オンライン資格確認の利用は、原則保険料に滞納がないことを確認できた場合に限ります。

 

高額介護合算療養費

高額介護合算療養費とは

世帯の1年間の医療保険の自己負担額(高額療養費が支給される場合は、その額を控除した額)と、介護保険の利用者負担額(高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合は、その額を控除した額)の合計額が著しく高額である場合に、限度額(年額)を超える額が高額介護合算療養費として支給されます。
 

高額介護合算制度の自己負担限度額(年額) 

                                                       70歳未満の人 

所得区分

所得要件

国民健康保険+介護保険

上位所得者 基準総所得金額
901万円超

212万円

基準総所得金額
600万円超901万円以下

141万円

一般 基準総所得金額
210万円超600万円以下

67万円

基準総所得金額
210万円以下

60万円

低所得者 市民税非課税

34万円

 

                       70歳から74歳の人  

所得区分

所得要件

国民健康保険+介護保険

現役並み所得者 【3】 課税所得金額
690万円以上

212万円

【2】 課税所得金額
380万円以上690万円未満
141万円
【1】 課税所得金額
145万円以上380万円未満

67万円

一般 課税所得金額
145万円未満

56万円

低所得者 【2】 市民税非課税世帯に属する人

31万円

【1】

市民税非課税世帯で
世帯の各所得が0円になる人

19万円
    31万円 注:1
 注:1 低所得者【1】の所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。
 

支給条件など

  • 支給額は、毎年8月1日から翌年7月31日を計算期間とし、計算期間の末日を基準日として算定します。
  • 毎年7月31日(基準日)時点で同一の医療保険に加入している人を同一世帯として、合算します。
  • 同一世帯の医療費または介護サービス費のいずれかの自己負担額が0円の場合は、支給対象となりません。
  • 計算の結果、支給額が500円以下の場合は支給対象となりません。
  • 70歳未満の人の医療保険の自己負担額は、医療機関(診療科)ごとに月額2万1,000円以上のものが合算対象です。
  • 計算期間途中で医療(介護)保険者に変更があった場合は、変更前の保険における自己負担額の証明書が必要です。
     

出産育児一時金の支給

被保険者が出産した時、世帯主の申請により出産育児一時金を支給します。支給額は42万円(ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関等での分娩や、22週未満の分娩の場合は40万4,000円)です。妊娠4カ月・85日以上の出産であれば、早産、死産、人工流産であっても支給されます。ただし、他の健康保険からの支給がある場合は、国保からの支給はできません。
 

直接支払制度

出産育児一時金に相当する額を、医療保険者から医療機関に直接お支払いする「直接支払制度」が、平成21年10月から実施されました。この制度を利用することにより、まとまった出産費用を事前に用意する必要がなくなります。また、出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合は、差額分を保険医療助成課に支給申請していただくことになります。なお、直接支払制度を利用せず、出産後に支給申請いただくことも可能です。
 

葬祭費の支給

被保険者が死亡した時、葬祭を行った人に、申請により葬祭費5万円を支給します。亡くなった方が社会保険の本人としての加入期間が1年以上あり、資格喪失後(国民健康保険加入後)3カ月以内の場合には、社会保険から埋葬料が支給されますので、加入していた社会保険に埋葬料の請求をしてください(この場合、国民健康保険から葬祭費の支給はありません。)。
 

療養費の支給

以下のような場合は、費用の全額を支払った後で申請により、保険者負担相当額を支給します。(保険診療の範囲内に限ります。)

  • やむを得ない事情のため保険証等を使うことができずに医療機関で受診したとき。
  • 医者の承認によるコルセットなどの治療用装具の装着、はり、きゅうの施術を受けた場合など。
     

海外療養費の支給

被保険者が海外で負傷や疾病のため治療を受けた場合、帰国後に療養費支給申請により支給します。(日本で保険適用の対象となっている治療の範囲に限ります。治療目的のため海外渡航した場合は支給できません。)
 

必要な書類

書類の添付がない場合は支給できません。

  • 療養費支給申請書
  • 診療内容等が分かる医師の診療明細書および領収明細書など(外国語で作成されている場合には、日本語の翻訳文)
     

支給額の範囲

当該治療の費用について、日本での保険診療額を標準額として、この標準額と実際に支払った額と比べて、いずれか少ない額の保険者負担相当額を支給します。
 

交通事故などによる国民健康保険の使用について(第三者行為による被害届)

国民健康保険を使って受診する場合は、必ず届け出をしてください。 

 交通事故などの第三者の行為による傷病であっても、国民健康保険を使って医療機関を受診することはできますが、その際には届け出が必要ですので、保険医療助成課へご連絡ください。(交通事故による受診の場合は、自損事故であっても、届け出をしてください。)

 様式は三重県国民健康保険団体連合会(交通事故にあったら)(外部リンク)よりダウンロードすることができます。

  

第三者の行為による医療費について

 第三者行為によって受けた傷病に関する医療費は、本来であれば相手方が負担すべきものです。(過失があればその過失割合に応じて負担は減額されます。) 国民健康保険を使って治療を受けると、国民健康保険は医療機関へ医療費を立て替えて支払うことになるため、立て替えた医療費に関しては、国民健康保険から相手方へ請求することになります。

 治療継続中に示談が成立すると、その後の医療費については相手方に請求できなくなります。示談の内容によっては、国民健康保険を使って受診することができなくなったり、医療費を受傷者本人に負担いただくことがあります。示談をする際には事前に保険医療助成課までご相談ください。

 

一部負担金の減免および徴収猶予

災害、休廃業や失業などの事情によって一時的に生活が困難になり、入院時の医療機関への一部負担金の支払いが困難になったとき、申請により一定期間一部負担金の減免や徴収猶予を受けられる場合がありますので、ご相談ください。

 

ジェネリック医薬品を使っていますか?

ジェネリック医薬品とは、最初に開発された薬(新薬;先発医薬品)の特許が切れた後に作られる薬のことです。開発のためのコストが低く抑えられるため、新薬に比べて安いことが多く、経済的負担が軽減されます。また、効き目や安全性などは新薬と同等であることが厚生労働省に認められています。
 

ジェネリック医薬品に関するご紹介

厚生労働省が作成した「ジェネリック医薬品Q&A(PDF/18MB)(外部リンク)」がご覧いただけます。

特徴やメリットを理解していただき、ぜひジェネリック医薬品をご活用ください。

 

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