介護保険課

要介護（要支援）認定申請関係

• 介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書 （PDF 297.5KB）
• 介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書 （Excel 55.0KB）
• 介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書記載例 （PDF 486.5KB）
• 介護保険要介護・要支援（更新）認定申請書記載例 （Excel 81.0KB）
• 介護保険要介護・要支援[認定区分変更]申請書 （PDF 295.6KB）
• 介護保険要介護・要支援[認定区分変更]申請書 （Excel 48.5KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定取下書 （PDF 68.8KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定取下書 （Excel 36.5KB）
• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）申請書主治医変更届出書 （PDF 58.1KB）
• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）申請書主治医変更届出書 （Excel 32.5KB）

新しい総合事業関係

• 介護予防・日常生活支援総合事業 対象者確認票 （PDF 170.1KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業 対象者確認票 （Excel 16.9KB）
• 基本チェックリスト （PDF 105.7KB）
• 基本チェックリスト （Excel 49.5KB）
• 津市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書 （PDF 99.6KB）
• 津市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書 （Excel 17.6KB）

負担限度額認定申請関係

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 220.1KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （Excel 114.0KB）
• 同意書 （PDF 140.5KB）
• 同意書 （Excel 80.0KB）

送付先変更・再交付関係

• 介護保険被保険者証の送付先変更届 （PDF 118.1KB）
• 介護保険被保険者証の送付先変更届 （Excel 38.0KB）
• 介護保険負担限度額・割合証送付先変更届 （PDF 39.4KB）
• 介護保険負担限度額・割合証送付先変更届 （Excel 43.0KB）
• 介護保険関係・再交付申請書 （PDF 116.4KB）
• 介護保険関係・再交付申請書 （Excel 49.5KB）

サービス計画作成依頼・資料提供関係

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 116.7KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 54.0KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 120.4KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 58.5KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （PDF 183.7KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） （Word 59.0KB）
• 介護サービス計画作成に係る資料提供申請書 （PDF 98.4KB）
• 介護サービス計画作成に係る資料提供申請書 （Excel 37.0KB）

短期入所サービス利用関係

• 短期入所サービス利用申請書 （PDF 43.2KB）
• 短期入所サービス利用申請書 （Excel 84.0KB）

一定回数以上の訪問介護（生活援助中心型サービス）関係

• 訪問介護（生活介護中心型）についての届出書 （PDF 107.0KB）
• 訪問介護（生活介護中心型）についての届出書 （Excel 38.0KB）

住宅改修申請関係

• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （PDF 181.1KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （Excel 21.2KB）
• 【受領委任払用】介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （PDF 219.7KB）
• 【受領委任払用】介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書 （Excel 21.0KB）
• 領収時の留意事項（住宅改修） （PDF 178.3KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における理由書 （PDF 173.6KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における理由書 （Excel 487.5KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における見積書 （PDF 84.8KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における見積書 （Excel 44.5KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における承諾書 （PDF 42.0KB）
• 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書における承諾書 （Excel 10.6KB）

福祉用具申請関係

• 軽度者への福祉用具貸与相談票 （PDF 105.7KB）
• 軽度者への福祉用具貸与相談票 （Excel 40.0KB）
• 軽度者への福祉用具貸与届出書 （PDF 166.7KB）
• 軽度者への福祉用具貸与届出書 （Excel 51.5KB）
• 介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （PDF 133.7KB）
• 介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 57.0KB）
• 【受領委任払用】介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （PDF 116.1KB）
• 【受領委任払用】介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 55.0KB）
• 領収時の留意事項（福祉用具購入） （PDF 186.6KB）

受領委任払関係

• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録届出書兼誓約書 （PDF 102.9KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録届出書兼誓約書 （Word 31.5KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 （PDF 76.1KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 （Word 32.5KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録辞退届出書 （PDF 61.5KB）
• 介護保険住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録辞退届出書 （Word 28.0KB）

その他

• 過誤申立書 （PDF 129.0KB）
• 過誤申立書 （Excel 37.0KB）
• 過誤申立事由コード （PDF 98.1KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）届出書 （PDF 275.0KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）届出書 （Word 81.5KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）届出書記載例 （PDF 636.4KB）