介護予防支援事業所の指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請書について

• 申請書チェックリスト （Excel 35.0KB）
• 申請書チェックリスト （PDF 116.9KB）

注：チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください

• 1　指定申請書　別紙様式第二号（一） （Excel 29.5KB）
• 1　指定申請書　別紙様式第二号（一） （PDF 333.1KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第二号（二） （Excel 30.0KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第二号（二） （PDF 285.9KB）
• 3　指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項　付表第二号（十二） （Excel 17.6KB）
• 3　指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項　付表第二号（十二） （PDF 132.0KB）
• 4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　標準様式1 （Excel 111.7KB）
• 4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　標準様式1 （PDF 251.8KB）
• 5　管理者経歴書　標準様式2 （Excel 18.3KB）
• 5　管理者経歴書　標準様式2 （PDF 104.3KB）
• 6　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧　標準様式7 （Excel 11.3KB）
• 6　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧　標準様式7 （PDF 29.7KB）
• 7　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3 （Excel 12.3KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打合せコーナー等
• 7　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3 （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打合せコーナー等

• 8　事業所の運営規程
• 9　重要事項説明書

• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 11　関係市町村並びに他の保健医療機関・福祉サービスの提供主体との連携の内容　参考様式1 （Excel 13.9KB）
• 11　関係市町村並びに他の保健医療機関・福祉サービスの提供主体との連携の内容　参考様式1 （PDF 35.2KB）
• 12　誓約書　標準様式6 （Excel 25.4KB）
• 12　誓約書　標準様式6 （PDF 50.9KB）
• 13　別紙（4）：介護予防支援事業所向け　介護保険法115条の22第2項 （PDF 95.5KB）

• 14　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  15　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表（介護予防サービス）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書（別紙様式第二号（四）） （Excel 23.8KB）
• 変更届出書（別紙様式第二号（四）） （PDF 234.6KB）
• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） （Excel 23.9KB）
• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） （PDF 178.1KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式2） （Excel 12.9KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式2） （PDF 52.9KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五）） （Excel 21.0KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五）） （PDF 97.3KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙様式第二号（七）） （Excel 27.2KB）
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙様式第二号（七）） （PDF 226.8KB）
• （参考）記入欄不足時の資料　指定介護予防支援委託先一覧 （Excel 18.2KB）
• （参考）記入欄不足時の資料　指定介護予防支援委託先一覧 （PDF 172.7KB）

注：管理者の変更時は新しく管理者になった人の主任介護支援専門員研修修了証明書の写しを添付してください。

また、介護支援専門員に係る変更については、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」、「介護支援専門員一覧」を添付してください。（上記【提出書類一覧】No.4、No.6）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。