指定申請等書類一覧（通所型サービス）

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 20.4KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 170.4KB）
• 2　指定申請書　別紙様式第三号（四） （Excel 34.4KB）
• 2　指定申請書　別紙様式第三号（四） （PDF 284.3KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第三号（五） （Excel 29.4KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第三号（五） （PDF 255.5KB）
• 3　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　付表第三号（二） （Excel 34.1KB）
• 3　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　付表第三号（二） （PDF 596.3KB）
• 3　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　参考 （Excel 25.1KB）
• 3　通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　参考 （PDF 344.0KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　標準様式1-2 （Excel 315.0KB）
• 6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　勤務表 （PDF 484.1KB）
• 6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　勤務表（記載例） （PDF 602.7KB）
• 6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　シフト記号表 （PDF 529.0KB）
• 6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　シフト記号表（記載例） （PDF 529.0KB）

• 7　従業者の資格証の写し

• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （Excel 15.1KB）
  社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員の資格を有しない場合
• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （PDF 72.8KB）
  社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員の資格を有しない場合

• 9　看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写
  （病院等との連携により看護職員を確保する場合）

• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式2（平面図） （Excel 12.4KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室等
• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式2（平面図） （PDF 62.9KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室等
• 11　設備等一覧表　標準様式3 （Excel 13.4KB）
• 11　設備等一覧表　標準様式3 （PDF 73.5KB）
• 12　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （Excel 12.3KB）
• 12　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （PDF 43.0KB）
• 13　建築検査済証の写、消防用設備検査済証等の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （Word 27.0KB）
• 13　建築検査済証の写、消防用設備検査済証等の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （PDF 92.1KB）

• 14　食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出等の写

• 15　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式4 （Excel 11.6KB）
• 15　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式4 （PDF 50.6KB）
• 16　誓約書　標準様式5 （Excel 13.5KB）
• 16　誓約書　標準様式5 （PDF 88.6KB）

• 17　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）
  【目的の記載例：介護保険法に基づく第1号事業。または介護保険法に基づく第1号通所事業。既に「老人福祉法に基づく老人デイサービス事業」の記載があれば追加不要。】

• 18　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書　別紙50 （Excel 26.3KB）
• 18　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書　別紙50 （PDF 240.8KB）
• 19　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　別紙1-4 （Excel 82.0KB）
• 19　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　別紙1-4 （PDF 321.4KB）
• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  20　各種　加算に係る添付書類
• 21　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引きに係る割引率の設定について　別紙51 （Excel 21.1KB）
• 21　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引きに係る割引率の設定について　別紙51 （PDF 121.4KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　別紙様式第三号（一） （Excel 22.7KB）
  人員に係る変更については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
• 変更届出書　別紙様式第三号（一） （PDF 201.6KB）
  人員に係る変更については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
• 廃止・休止届出書　別紙様式第三号（三） （Excel 23.7KB）
• 廃止・休止届出書　別紙様式第三号（三） （PDF 177.6KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 12.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　別紙様式第三号（二） （Excel 20.8KB）
• 再開届出書　別紙様式第三号（二） （PDF 96.8KB）

届け出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

変更届について、地域密着型通所介護と同時に提出する場合、内容が同じであれば添付書類は省略可能です。