指定申請等書類一覧（訪問型サービス）

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 16.0KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 142.3KB）
• 2　指定申請書　別紙様式第三号（四） （Excel 32.1KB）
• 2　指定申請書　別紙様式第三号（四） （PDF 284.7KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第三号（五） （Excel 27.1KB）
• 2　指定更新申請書　別紙様式第三号（五） （PDF 255.9KB）
• 3　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　付表第三号（一） （Excel 19.2KB）
• 3　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　付表第三号（一） （PDF 228.2KB）
• 3　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　参考 （Excel 14.5KB）
• 3　訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　参考 （PDF 89.0KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧　表標準様式1-1 （Excel 111.5KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧　勤務表 （PDF 282.7KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧　記入方法 （PDF 352.8KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧　勤務表（記載例） （PDF 315.4KB）

• 7　従業者の資格者証、修了証等の写

• 8　サービス提供責任者の経歴書　参考様式2 （Excel 29.5KB）
• 8　サービス提供責任者の経歴書　参考様式2 （PDF 80.1KB）
• 8　訪問事業責任者の経歴書　参考様式2 （Excel 29.5KB）
• 8　訪問事業責任者の経歴書　参考様式2 （PDF 79.4KB）
• 9　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式2 （Excel 11.9KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗場等
• 9　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式2 （PDF 63.3KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗場等
• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式4 （Excel 11.1KB）
• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式4 （PDF 51.0KB）
• 11　誓約書　標準様式5 （Excel 13.1KB）
• 11　誓約書　標準様式5 （PDF 89.0KB）

• 12　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）
  【目的の記載例：介護保険法に基づく第1号事業。または介護保険法に基づく第1号訪問事業。既に「老人福祉法に基づく老人居宅介護等事業」の記載があれば追加不要。】

• 13　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書　別紙50 （Excel 24.1KB）
• 13　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書　別紙50 （PDF 241.2KB）
• 14　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　別紙1-4 （Excel 82.0KB）
• 14　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表　別紙1-4 （PDF 321.9KB）
• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  15　各種　加算に係る添付書類
• 16　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引きに係る割引率の設定について　別紙51 （Excel 18.9KB）
• 16　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引きに係る割引率の設定について　別紙51 （PDF 121.8KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　別紙様式第三号（一） （Excel 20.5KB）
  人員に係る変更については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
• 変更届出書　別紙様式第三号（一） （PDF 202.0KB）
  人員に係る変更については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
• 廃止・休止届出書　別紙様式第三号（三） （Excel 21.5KB）
• 廃止・休止届出書　別紙様式第三号（三） （PDF 178.0KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 10.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　別紙様式第三号（二） （Excel 18.6KB）
• 再開届出書　別紙様式第三号（二） （PDF 97.2KB）

届け出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。