高額療養費制度及び高額介護合算療養費制度について

高額療養費制度について 

  国民健康保険（以下、国保という）に加入している人が医療機関等で同じ月に支払った一部負担金の合計が、下表の自己負担限度額を超えた場合、申請により超えた分を高額療養費として後から支給します。

高額療養費は、医療機関等から津市に提出される診療報酬明細書に基づき算定し、対象となる世帯に、診療月の3か月後以降に「国民健康保険高額療養費支給申請書」（以下「高額療養費支給申請書」という）を送付します。

　高額療養費の支給は最短でも診療月の3か月後になります。診療報酬明細書の点検の結果、再審査となった場合は、高額療養費支給申請書の送付や高額療養費の支給がさらに数か月遅れることがあります。

 

自己負担限度額（70歳未満の人）

                                                    

自己負担限度額（70歳未満の人）

所得区分	適用区分	所得要件	自己負担限度額（月額）　（A）
上位所得者	ア	基準総所得金額 901万円超	25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1％ 〔14万100円〕
	イ	基準総所得金額 600万円超901万円以下	16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1％ 〔9万3,000円〕
一般	ウ	基準総所得金額 210万円超600万円以下	8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1％ 〔4万4,400円〕
	エ	基準総所得金額 210万円以下	5万7,600円 〔4万4,400円〕
低所得者	オ	市民税非課税世帯	3万5,400円 〔2万4,600円〕

注1：〔　　〕内の額は、高額療養費の支給が診療を受けた月から過去12ヵ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。

注2：世帯に所得の未申告者がいる場合は、上位所得者「ア」の区分とみなされるためご注意ください。

注3：住民税の賦課期日である1月1日時点で日本国内に住所を有さない人がいる世帯は、一般「エ」以上の区分となります。 

　

　所得区分は、世帯主の所得や、各国保加入者の基準総所得金額を合計した「世帯合算総所得」で判定します。

　基準総所得金額とは、前年（1月から7月は前々年）の津市国民健康保険条例第11条第1項に規定する「基礎控除後の総所得金額等」です。

 　　

●　自己負担額の計算方法　● （1）暦月ごとの計算（月の1日～末日まで） （2）2つ以上の医療機関の場合は別計算 （3）同じ医療機関でも医科と歯科は別計算 （4）同じ医療期間でも入院と外来は別計算 （1）～（4）にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、高額療養費の合算対象になります。 （注）差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外です。

 

 

自己負担限度額（70歳から74歳の人）

自己負担限度額（70歳から74歳の人） 

所得区分	所得要件	自己負担限度額（月額）
		外来 （個人ごと）　（B）	外来　＋　入院 （世帯単位）　（C）
現役並み所得者【3】	市民税課税所得690万円以上の人	25万2,600円＋（総医療費－84万2,000円）×1％ 〔14万100円〕
現役並み所得者【2】	市民税課税所得380万円以上690万円未満の人	16万7,400円＋（総医療費－55万8,000円）×1％ 〔9万3,000円〕
現役並み所得者【1】	市民税課税所得145万円以上380万円未満の人	8万100円＋（総医療費－26万7,000円）×1％ 〔4万4,400円〕
一般		1万8,000円 （8月1日～翌年7月31日の年間上限額14万4,000円）	5万7,600円 〔4万4,400円〕
低所得者【2】	低所得者【1】以外の市民税非課税世帯の人	8,000円	2万4,600円
低所得者【1】	世帯全員が当該年度（4月から7月は前年度）の市民税非課税世帯で、世帯全員の各所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる世帯に属する人（年金の所得は控除額を80万円として計算します）		1万5,000円

注1：〔　　〕内の額は、高額療養費の支給が診療を受けた月から過去12ヵ月の間に4回以上ある場合の4回目以降の額です。

注2：世帯に所得の未申告者がいる場合は、「一般」の区分とみなされるためご注意ください。

注3：住民税の賦課期日である1月1日時点で日本国内に住所を有さない人がいる世帯は、「一般」以上の区分となります。 

 

 「現役並み所得者」とは、同一世帯に、一定以上（課税所得145万円以上）の所得がある国保被保険者がいる人です。

　ただし、課税所得が145万円以上でも年収が下記の金額に満たない場合、または被保険者本人の収入額が383万円以上で、同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者（特定同一世帯所属者）との収入合計が520万円未満の場合は、「一般」の人と同様に2割負担となります。（同一世帯の70歳から74歳までの被保険者の基準総所得金額の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します。） 

　　・　単身世帯の場合（年金収入＋給与収入＋その他収入）　　　 ：383万円以上

　　・　2人以上世帯の場合（年金収入＋給与収入＋その他収入）　：520万円以上

●　自己負担額の計算方法　● （1）暦月ごとの計算（月の1日～末日まで） （2）外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算 （3）病院・診療所、歯科の区別なく合算 （注）差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外です。

 

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

　厚生労働大臣が定める疾病（人工透析を要する慢性腎不全 、血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、毎月の自己負担限度額は一医療機関につき10,000円となります。

　ただし、70歳未満の人工透析を要する慢性腎不全の人のうち上位所得者については、毎月の自己負担限度額は20,000円です。

　特定疾病療養受療証の適用日は申請月の初日です。（申請月に国保に加入した場合は国保加入日）
 

　マイナ保険証を利用する場合は「特定疾病療養受療証」の提示は不要ですが、保険者への申請は必要です。

　   

高額療養費の計算方法

以下の流れで支給する高額療養費の算定をします。

1.　【70歳から74歳　外来の限度額超過分】 　　　70歳から74歳の人の外来の一部負担金を個人単位で合算し、自己負担限度額（上表B）を差し引きます。

↓

2.　【70歳から74歳　入院＋外来（1でなお残る分）の限度額超過分】 　　　70歳から74歳の人の入院の一部負担金と、1でなお残る自己負担額を世帯合算し、自己負担限度額（上表C）を差し引きます。

↓

3.　【70歳未満　自己負担額（条件あり）　＋70歳から74歳　自己負担額（2でなお残る分）　限度額超過分】 　　　70歳未満の人に21,000円以上の一部負担金がある場合は、その金額と2でなお残る自己負担額を世帯単位で合算し、自己負担限度額（上表A）を差し引きます。 　　　 注：70歳未満の人については、同じ月に同じ医療機関で支払った一部負担金が、21,000円以上の診療のみを算定の対象とします。 　　　　　　ただし、同じ医療機関であっても、入院と外来及び医科と歯科は分けて算定の対象とします。

↓

4.　【支給される高額療養費額】 　　　1～3で算定した額（0円以下は除く）を合計します。

   

 申請に必要な書類

・　本人確認書類（マイナンバーカード等）

・　高額療養費支給申請書

・　医療機関等の領収書（申請書に記載されている診療月分）

・　振込先金融機関の通帳（原則として世帯主名義）

・　世帯主と療養を受けた被保険者のマイナンバーがわかるもの

 

注意事項

・　高額療養費は原則として世帯主名義の口座に振り込みます。世帯主以外の名義の口座に振込を希望する場合は、世帯主からの委任状が必要です。

・　診療月の翌月1日から2年を過ぎると時効により申請できません。

 

高額療養費の自動振込（支給申請手続きの簡素化）について

　令和5年9月から、高額療養費支給申請書に同封された「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化（開始・変更・停止）申出書兼同意書」（以下、「申出書」という）を提出することで、以降の高額療養費支給申請書の提出が不要となり、指定した口座に自動的に高額療養費が振り込まれます。

　申出を受付した日に応じ、翌月以降または翌々月以降に支給する高額療養費が自動振込の対象となり、申出以前（当月含む）にすでに発生している高額療養費は、高額療養費支給申請書の提出が必要です。

　自動振込の停止要件等は、申出書に記載されているほかこちらでも確認できます。
　高額療養費の自動振込（簡素化）に関する注意事項（PDF／315KB）

 

医療費が高額になりそうなときは

　入院や外来で高額な医療費がかかる場合に、事前に「限度額適用（・標準負担額減額）認定証」の交付を受けていれば、病院の窓口で提示することで、病院での支払いを自己負担限度額までにおさえられます。

　また、マイナ保険証（保険証利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すると、本人の同意によりオンライン資格確認で限度額情報を医療機関等に提供するため、限度額適用（・標準負担額減額）認定証の申請は不要です。

 ただし、70歳未満の人の限度額適用認定証の交付及びオンライン資格確認による限度額情報の提供は、原則保険料に滞納がない場合に限ります。

　注：「限度額適用・標準負担額減額認定証」の長期該当申請はこれまでどおり必要です。

 

限度額適用（・標準負担額減額）認定証について

　  　

申請に必要な書類

・　本人確認書類（マイナンバーカード等）

・　国民健康保険の記号番号がわかるもの

・　長期該当の場合、90日以上の入院が確認できる書類（領収書など）

   

注意事項

・　発効期日は原則として申請月の初日です。また、長期該当の認定日は、申請月の翌月初日です。

・　被保険者の加入・離脱、所得の変更などで所得区分が変更になると、限度額適用（・標準負担額減額）認定証の区分が変更になる場合があります。

  

入院時食事代について

　医療機関等に入院した時は、入院時食事代として下表のとおり標準負担額を負担する必要があります。

　適用区分「オ」または所得区分「低所得者【2】」の人は、過去1年間に入院した期間が90日を超える（長期該当）と、申請により、マイナ保険証の利用または限度額適用・標準負担額減額認定証の窓口提示で、入院時食事代の減額を受けることができます。

 

入院時食事代の標準負担額（1食当たりの自己負担額）

区分			標準負担額
一般（下記以外の人）			510円
住民税非課税世帯 （70歳以上の人は低所得者【2】）	過去12ヵ月で	90日までの入院	240円
		90日を超える入院　（注）	190円
70歳以上で低所得者【1】の人			110円

  注：長期該当申請が必要です

 

高額介護合算療養費制度について

　世帯の1年間の医療保険の一部負担金（高額療養費が支給される場合は、その額を控除した額）と、介護保険の利用者負担額（高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合は、その額を控除した額）の合計額が著しく高額である場合に、限度額（年額）を超える額を高額介護合算療養費として支給します。

 　支給対象者については、別途「国民健康保険高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」（以下「高額介護合算療養費等支給申請書」という）を送付します。

 

自己負担限度額（年額） 

70歳未満の人

所得区分	適用区分	所得要件	国民健康保険＋介護保険の自己負担限度額（年額）
上位所得者	ア	基準総所得金額 901万円超	212万円
	イ	基準総所得金額 600万円超901万円以下	141万円
一般	ウ	基準総所得金額 210万円超600万円以下	67万円
	エ	基準総所得金額 210万円以下	60万円
低所得者	オ	市民税非課税	34万円

 

70歳から74歳の人

所得区分		所得要件	国民健康保険＋介護保険の自己負担限度額（年額）
現役並み所得者【3】		課税所得金額 690万円以上	212万円
現役並み所得者【2】		課税所得金額 380万円以上690万円未満	141万円
現役並み所得者【1】		課税所得金額 145万円以上380万円未満	67万円
一般		課税所得金額 145万円未満	56万円
低所得者【2】		市民税非課税世帯に属する人	31万円
低所得者【1】		市民税非課税世帯で 世帯全員の各所得が0円になる人	19万円 　　　　　　　31万円　（注）

注： 所得区分が低所得者【1】の世帯で、複数の人が介護サービスを利用する場合は、自己負担限度額（年額）は31万円となります。
 

申請に必要な書類

・　本人確認書類（マイナンバーカード等）

・　高額介護合算療養費等支給申請書

・　振込先金融機関の通帳（原則として世帯主名義）

 

注意事項

・　支給額は、毎年8月1日から翌年7月31日を計算期間とし、計算期間の末日を基準日として算定します。

・　毎年7月31日（基準日）時点で同一の医療保険に加入している人を、同一世帯として合算します。

・　同一世帯の医療費または介護サービス費のいずれかの自己負担額が0円の場合は、支給対象となりません。

・　計算の結果、支給額が500円以下の場合は支給対象となりません。

・　70歳未満の人の医療保険の自己負担額は、医療機関（診療科）ごとに月額21,000円以上のものが合算対象です。

・　計算期間途中で医療（介護）保険者に変更があった場合は、変更前の保険における自己負担額の証明書が必要です。

・　高額介護合算療養費は原則として世帯主名義の口座に振り込みます。世帯主以外の名義の口座に振込を希望する場合は、世帯主からの委任が必要です。

・　基準日の翌日から2年を過ぎると時効により申請できません。

・　申請してから指定された口座に振り込まれるまで、数か月かかります。