居宅介護支援事業所の指定申請等に係る様式一覧

登録日:2019年4月18日

指定(更新)申請書

申請書チェックリスト   (エクセル/13KB)(PDF/110KB)

 

 注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

   

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/43KB)(PDF/87KB)
2 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 付表1 (ワード/43KB)(PDF/89KB)
3 事業所の運営規程  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/18KB)(PDF/87KB)
5 管理者の経歴書 参考様式2 (エクセル/13KB)(PDF/69KB)
6 介護支援専門員一覧 参考様式3 (エクセル/12KB)(PDF/75KB)
7 管理者及び従業者の介護支援専門員証の写  
8 従事予定の確認票(管理者及び従業者) 参考様式4 (エクセル/16KB)(PDF/103KB)
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5 (エクセル/11KB)(PDF/59KB)
10 介護保険法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (エクセル/17KB)(PDF/180KB)
11  関係市町並びに他の保健医療機関・福祉サービスの提供主体との連携の内容 参考様式7 (エクセル/13KB)(PDF/37KB)
12  平面図、写真方向図、写真(カラー)              (写真:外観、玄関、事務室、打合せコーナー等) 任意様式
13 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
14 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) 別紙1 (エクセル/14KB)(PDF/33KB) 
15 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別紙2   (エクセル/36KB)(PDF/57KB)
                                                                                                    

変更・廃止・休止・再開届

・変更届出書(第2号様式)  (ワード/40KB) /  (PDF/95KB)

・廃止・休止届出書(第3号様式) (ワード/15KB)  / (PDF/61KB)

   利用者の移管先リスト(参考様式8) (エクセル/12KB) /  (PDF/41KB)

・再開届出書(第3号様式の2) (ワード/15KB)   (PDF/52KB)

 

注:管理者の変更時は新しく管理者になった人の主任居宅介護支援専門員研修修了証明書の写しを添付してください。

 

【 届出書類の提出について 】

 ● 新規(更新)指定   事業開始(更新)日のおおむね1カ月前
 ● 変更または再開   変更または再開したときから10日以内
 ● 廃止または休止   廃止または休止の日の1カ月前まで

 

 【 提出部数 】 1部

 

注:加算等の届出については、毎月15日以前に届け出た場合は翌月から算定できます。

   また、毎月16日以後に届け出た場合は、翌々月から算定できます。 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149