登録日：2024年4月1日
申請書チェックリスト（エクセル／16KB）／（PDF／96KB）
注：チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。
| 提出書類 | 様式など | |
|---|---|---|
| 1 | 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（エクセル／29KB）／（PDF／173KB） |
| 2 | 指定更新申請書 | 別紙様式第二号（二）（エクセル／30KB）／（PDF／140KB） |
| 3 | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 | 付表第二号（十一）（エクセル／20KB）／（PDF／284KB） |
| 4 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1（エクセル／111KB）／（PDF／103KB） |
| 5 | 管理者経歴書 | 標準様式2（エクセル／18KB）／（PDF／84KB） |
| 6 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表 | 標準様式7（エクセル／11KB）／（PDF／28KB） |
| 7 | 平面図、写真方向図、写真（カラー） （写真：外観、玄関、事務室、打合せコーナー等） | 標準様式3（エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 8 | 事業所の運営規定 | |
| 9 | 重要事項説明書 | |
| 10 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5（エクセル／11KB）／（PDF／52KB） |
| 11 | 関係市町並びに他の保健医療機関・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式1（エクセル／13KB）／（PDF／31KB） |
| 12 | 誓約書 | 標準様式6（エクセル／23KB）／（PDF／43KB） |
| 13 | 別紙（2）：居宅介護支援事業者向け 介護保険法第79条第2項 | 別紙（2）（PDF／87KB） |
| 14 | 申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等 | |
| 15 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） | 別紙1-1 （エクセル／45KB）／（PDF／59KB） |
| 16 | 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 | 体制届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）を参照してください。 |
| 17 | 特定事業所加算（A)に係る届出書 | |
| 18 | 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 |
| ・変更届出書（別紙様式第二号（四）） | （エクセル／23KB）／（PDF／124KB） |
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・廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） 利用者の移管先リスト（参考様式2） |
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| ・再開届出書（別紙様式第二号（五）） | （エクセル／20KB）／（PDF／60KB） |
注：管理者の変更時は新しく管理者になった人の主任居宅介護支援専門員研修修了証明書の写しを添付してください。
また、居宅介護支援員に係る変更については、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」、「当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧」を添付してください。（上記【提出書類一覧】No.4、No.6）
| ● 新規（更新）指定 | 事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで |
| ● 変更または再開 | 変更または再開したときから10日以内 |
| ● 廃止または休止 | 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。