指定申請等書類一覧(訪問型サービス)

登録日:2021年10月1日

指定(更新)申請について

 申請書チェックリスト (エクセル/17KB)(PDF/114KB)

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/27KB)(PDF/113KB)
2 介護予防訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 付表1-1 (ワード/57KB)(PDF/112KB)
3 生活支援訪問サービス事業所の指定に係る記載事項 付表1-2 (ワード/57KB)(PDF/111KB)
4 事業所の運営規程

 注意事項(ワード/13KB)
 

5 重要事項説明書
6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/18KB)(PDF/87KB)
7 従業者の資格者証、修了証等の写  
8 従事予定の確認票(管理者及び従業者) 参考様式16 (エクセル/16KB)(PDF/89KB)
9 サービス提供責任者の経歴書 参考様式2 (エクセル/29KB)(PDF/72KB)
10 訪問事業責任者の経歴書 参考様式2 (エクセル/29KB)(PDF/71KB)
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/12KB)(PDF/59KB)
12 平面図、写真方向図、写真(カラー) 任意様式 記載例 (エクセル/19KB)(PDF/167KB)
13 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
14 誓約書 参考様式6 (ワード/32KB)(PDF/101KB)
15 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
16 介護職員処遇改善加算届出書 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。
 

変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書

第2号様式  (ワード/42KB)(PDF/95KB)

人員に係る変更については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。

廃止・休止届出書

利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB)(PDF/57KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

再開届出書 第3号様式の2 (ワード/15KB)(PDF/51KB)

  

届け出書類の提出について

 新規(更新)指定

事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日まで

 変更または再開 変更または再開したときから10日以内
 廃止または休止 廃止または休止の日の1カ月前まで

 

【 提出部数 】 1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149