体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）

体制届

新たに加算を算定する場合、または届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「介護給付費算定に係る体制等に係る体制等状況一覧」（通称「体制届」）で、算定を開始する前に届け出を行う必要があります。　
　　　　 

提出書類

 令和3年4月以降の届け出については、押印は不要です。

	サービス種類	様式
1	地域密着型サービス 基準該当サービス 居宅介護支援	変更届　第2号様式　（ワード／15KB）  （PDF／89KB） 体制等状況一覧表（地域密着型サービス）　（エクセル／70KB）   （PDF／497KB） 体制等状況一覧表（基準該当短期入所生活介護用）　（エクセル／97KB）  （PDF／368KB） 体制等状況一覧表（居宅介護支援）　（エクセル／14KB）　（PDF／37KB） 体制等状況一覧表は該当するサービスのページの提出をお願いします。
2	総合事業（訪問型サービス、通所型サービス）	体制等に関する届出書　別紙19　(総合事業)  （エクセル／21KB）  （PDF／50KB） 体制等状況一覧表別紙1-4　（エクセル／18KB）  （PDF／65KB）

 

添付書類

加算の算定に人員要件がある場合は、資格の写しと勤務形態一覧表を添付してください。

以下に示した様式以外に、加算算定の要件を満たす書類を添付してください。

添付書類

定期巡回・随時対応型訪問介護看護	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙8（エクセル／16KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12（エクセル／22KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
夜間対応型訪問介護	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12（エクセル／22KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
地域密着型通所介護事業所	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式	届出様式（エクセル／42KB） 参考 事務処理手順（PDF／926KB） Q&A （PDF／322KB）
	ADL維持等加算に係る届出書 「ADL維持等加算（3）」（＝従前加算相当）	別紙19（エクセル／18KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-2（療養通所）（エクセル／16KB） 別紙12-3（地域密着型通所介護）（エクセル／19KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
認知症対応型通所介護	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式	届出様式（エクセル／42KB） 参考 事務処理手順（PDF／926KB） Q&A （PDF／322KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-3（エクセル／19KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
小規模多機能型居宅介護	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-5（エクセル／20KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
看護小規模多機能型居宅介護	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙8（エクセル／16KB）
	看護体制及びサテライト体制に係る届出書	別紙8-3（エクセル／18KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-5（エクセル／20KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	褥瘡マネジメントに関する届出書	別紙23（エクセル／15KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
認知症対応型共同生活介護	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-6（エクセル／20KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
地域密着型介護老人福祉施設	看護体制加算に係る届出書	別紙9-3（エクセル／15KB）
	看取り介護体制に係る届出書	別紙9-4（エクセル／16KB）
	栄養マネジメントに関する届出書	別紙11（エクセル／17KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-4（エクセル／21KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	日常生活継続支援加算に関する届出書 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	別紙16  （エクセル／17KB） 別紙16-2（エクセル／21KB）
	配置医師緊急時対応加算に係る届出書	別紙21（エクセル／16KB）
	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙22（エクセル／19KB）
	褥瘡マネジメントに関する届出書	別紙23（エクセル／15KB）
	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2　（エクセル／61KB）／（PDF／74KB）
短期入所生活介護	看護体制加算に係る届出書	別紙9-2（エクセル／44KB）
	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-4（エクセル／21KB） 参考　確認票（エクセル／111KB）
	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙22（エクセル／19KB）
居宅介護支援事業所	特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書	別紙10-3（エクセル／19KB） 勤務形態一覧表（エクセル／18KB）
	特定事業所加算（A）に係る届出書	別紙10-4（エクセル／17KB） 勤務形態一覧表（エクセル／18KB）
	情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書	別紙10-5（エクセル／17KB）
総合事業（通所型サービス）	サービス提供体制強化加算に関する届出書	別紙12-3（エクセル／19KB） 参考　確認票（エクセル／111KB） 地域密着型通所介護と同時提出の場合は添付不要
	事業費の割引に係る割引率の設定について	別紙27（エクセル／55KB）／（PDF／55KB）
総合事業（訪問型サービス）	事業費の割引に係る割引率の設定について	別紙27（エクセル／55KB）／（PDF／55KB）

参考

• 令和4年度介護職員処遇改善加算関係
• サービス提供体制強化加算
• ADL維持等加算について
• 「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等について

 

提出時期と算定開始時期

令和4年4月提供分の算定に係る届出につきましては、令和4年3月15日（火曜日）で提出を締め切りました。

令和4年4月提供分の介護職員処遇改善加算に係る届出につきましては、令和4年度介護職員処遇改善加算関係 を参照してください。

居宅系サービス

• 届出が毎月15日以前になされたときは、翌月から算定開始
• 届出が毎月16日以降になされたときは、翌々月から算定開始

 

施設系サービス

認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護、短期入所生活介護

• 届出が受理された日の翌月から算定開始（受理日が月の初日の場合は、その月から算定開始）　　

 

1. 加算等における区分の変更で、算定する単位数が増加する場合も、前月15日（施設系サービスは当月1日）までに、届出が必要です。
2. 算定していた加算等を不要とする場合、または区分の変更で単位数が減少する場合は、その状況が確実になった時点で、速やかに提出してください。

 

提出部数　　

    1部　（2部作成し、1部を事業所の控えとして保管してください。）

　（郵送の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。）