定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

指定申請書類チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 37.5KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 160.0KB）
• 2　指定申請書（新規申請時のみ）　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書（新規申請時のみ）　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定更新申請書（更新申請時のみ）　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定更新申請書（更新申請時のみ）　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（一） （Excel 19.0KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（一） （PDF 167.0KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （Excel 15.2KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （PDF 79.1KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　標準様式1 （Excel 190.8KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表 （PDF 1.4MB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表（記載例） （PDF 853.1KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表 （PDF 357.6KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表（記載例） （PDF 355.2KB）

• 7　従業者の資格者証の写

• 8　人員配置の考え方　参考様式8 （Word 32.5KB）
• 8　人員配置の考え方　参考様式8 （PDF 175.3KB）
• 9　オペレーターの経歴書　参考様式2－2 （Word 53.0KB）
• 9　オペレーターの経歴書　参考様式2－2 （PDF 148.1KB）
• 10　連携する訪問看護事業所一覧　参考様式9 （Word 47.5KB）
• 10　連携する訪問看護事業所一覧　参考様式9 （PDF 155.2KB）
• 11　随時訪問サービスの委託先　参考様式10 （Word 37.0KB）
• 11　随時訪問サービスの委託先　参考様式10 （PDF 84.4KB）
• 12　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場
• 12　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場
• 13　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 13　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）
• 14　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 14　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 15　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 15　誓約書 （PDF 50.9KB）
• 15　誓約書　別紙（1） （PDF 99.1KB）

• 16　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  18　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
  19　サービス提供体制強化加算に関する届出書
• 定期的に行う加算・減算などの届け出
  20　介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算
• 21　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （Excel 23.8KB）
• 21　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （PDF 179.5KB）
• 22　介護・医療連携推進会議の構成員　参考様式7 （Word 32.5KB）
• 22　介護・医療連携推進会議の構成員　参考様式7 （PDF 65.0KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　第2号様式 （Excel 24.0KB）
• 変更届出書　第2号様式 （PDF 243.4KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （Excel 25.2KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （PDF 179.1KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 12.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （Excel 22.2KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。