（介護予防）認知症対応型共同生活介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番に揃えて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 41.5KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 194.4KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（七） （Excel 24.2KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（七） （PDF 217.2KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （Excel 13.5KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （PDF 43.6KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業員の勤務体制および勤務形態一覧表　標準様式1 （Excel 221.0KB）
• 6　従業員の勤務体制および勤務形態一覧表　勤務表 （PDF 515.2KB）
• 6　従業員の勤務体制および勤務形態一覧表　勤務表（記載例） （PDF 652.6KB）
• 6　従業員の勤務体制および勤務形態一覧表　シフト記号表 （PDF 462.6KB）
• 6　従業員の勤務体制および勤務形態一覧表　シフト記号表（記載例） （PDF 477.1KB）
• 7　代表者の経歴書　参考様式2 （Excel 24.0KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 7　代表者の経歴書　参考様式2 （PDF 83.1KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 8管理者の経歴書　標準様式2 （Excel 18.3KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 8　管理者の経歴書　標準様式2 （PDF 104.3KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 9　計画作成担当者の経歴書　参考様式2 （Excel 24.0KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 9　計画作成担当者の経歴書　参考様式2 （PDF 83.1KB）
  注：受講した研修の写しを添付してください
• 10　介護支援専門員の一覧表　参考様式3 （Excel 29.0KB）
• 10　介護支援専門員の一覧表　参考様式3 （PDF 89.3KB）

• 11　介護支援専門員証の写し

• 12　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、居室、居間及び食堂、台所、浴室等
• 12　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、居室、居間及び食堂、台所、浴室等
• 13　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 13　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）
• 14　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （Word 29.0KB）

• 15　食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出済証等の写

• 16　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 16　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 17　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 17　誓約書　標準様式6 （PDF 50.9KB）

• 18　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等
• 19　協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容（契約書の写し）　任意様式

• 20　介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制および支援体制概要　参考様式11 （Excel 23.0KB）
• 20　介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制および支援体制概要　参考様式11 （PDF 68.3KB）
• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  21　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  22　各種　加算に係る添付書類
• 24　介護給付費の割引に係る割引率の設定　別紙5-2 （Excel 21.1KB）
• 24　介護給付費の割引に係る割引率の設定　別紙5-2 （PDF 179.5KB）
• 25　運営推進会議の構成員　参考様式7 （Word 33.0KB）
• 25　運営推進会議の構成員　参考様式7 （PDF 63.1KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書（第2号様式） （Excel 24.0KB）
• 変更届出書（第2号様式） （PDF 243.4KB）
• 廃止・休止届出書（第3号様式） （Excel 25.2KB）
• 廃止・休止届出書（第3号様式） （PDF 179.1KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式8） （Excel 12.9KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式8） （PDF 52.9KB）
• 再開届出書（第3号様式の2） （Excel 22.2KB）
• 再開届出書（第3号様式の2） （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。