地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 41.5KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 202.6KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（九） （Excel 34.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（九） （PDF 322.5KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （Excel 13.2KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （PDF 38.7KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　標準様式1 （Excel 328.3KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表（従来型） （PDF 1.4MB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表（ユニット型） （PDF 1.5MB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表（記載例） （PDF 936.2KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表 （PDF 362.3KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表（記載例） （PDF 361.5KB）

• 7　従業者の資格証の写し（医師・生活相談員・（管理）栄養士・看護職員・機能訓練指導員・介護支援専門員）

• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （Excel 13.5KB）
• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （PDF 75.7KB）
• 9　介護支援専門員の一覧表　参考様式3 （Excel 29.0KB）
• 9　介護支援専門員の一覧表　参考様式3 （PDF 89.3KB）
• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、居間及び食堂、台所、宿泊室、浴室、事務室等
• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、居間及び食堂、台所、宿泊室、浴室、事務室等
• 11　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 11　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）

• 12　本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間　任意様式
• 13　併設する施設の概要　任意様式
• 14　特別養護老人ホームの認可証等の写し
• 15　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例
• 16　食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出済証等の写

• 17　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 17　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 18　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 18　誓約書 （PDF 50.9KB）
• 18　誓約書　別紙（1） （PDF 99.1KB）

• 19　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）
• 20　協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容（契約書写し）　任意様式

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  21　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  22　各種　加算に係る添付書類
• 23　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （Excel 23.8KB）
• 23　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （PDF 179.5KB）
• 24　運営推進会議の構成員　参考様式7 （Word 33.0KB）
• 24　運営推進会議の構成員　参考様式7 （PDF 62.9KB）

変更・廃止・休止・再開届

• 変更届出書（第2号様式） （Excel 24.0KB）
• 変更届出書（第2号様式） （PDF 243.4KB）
• 指定辞退届出書（第4号様式） （Excel 23.4KB）
• 指定辞退届出書（第4号様式） （PDF 123.3KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式8） （Excel 12.9KB）
• 利用者の移管先リスト（参考様式8） （PDF 52.9KB）
• 再開届出書（第3号様式の2） （Excel 22.2KB）
• 再開届出書（第3号様式の2） （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。