（介護予防）認知症対応型通所介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 25.6KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 203.0KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定申請書　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定申請書　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）　付表第二号（四） （Excel 34.3KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）　付表第二号（四） （PDF 468.4KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）　参考 （Excel 24.4KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）　参考 （PDF 284.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（共用型）（単独型・併設型）　付表第二号（五） （Excel 38.0KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（共用型）（単独型・併設型）　付表第二号（五） （PDF 527.8KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（共用型）　参考 （Excel 29.4KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項（共用型）　参考 （PDF 410.4KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　標準様式1 （Excel 312.3KB）
• 6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　勤務表 （PDF 499.2KB）
• 6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　勤務表（記載例） （PDF 607.4KB）
• 6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　シフト記号表 （PDF 529.0KB）
• 6　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表　シフト記号表（記載例） （PDF 528.9KB）

• 7　従業者の資格証の写し及び修了証

• 8　管理者の経歴書　参考様式2 （Excel 24.0KB）
• 8　管理者の経歴書　参考様式2 （PDF 83.1KB）
• 9　生活相談員の経歴書　参考様式12 （Excel 13.5KB）
• 9　生活相談員の経歴書　参考様式12 （PDF 75.7KB）

• 10　看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写
  （病院等との連携により看護職員を確保する場合）

• 11　事業所の各階平面図、写真方向図、写真　標準様式3 （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室等
• 11　事業所の各階平面図、写真方向図、写真　標準様式3 （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室等
• 12　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 12　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）
• 13　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （Excel 29.5KB）
• 13　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （PDF 46.4KB）
• 13　サービスの提供実施単位一覧表　記入例 （PDF 71.4KB）
• 14　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （Word 29.0KB）
• 14　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （PDF 88.5KB）

• 15　食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出済証等の写

• 16　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 16　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 17　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 17　誓約書 （PDF 50.9KB）
• 17　誓約書　別紙（1）（介護） （PDF 99.1KB）
• 17　誓約書　別紙（3）（予防） （PDF 98.2KB）

• 18　申請者の履歴事項全部証明書又は条例

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  19　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  20　各種　加算に係る添付書類
• 21　介護給付費の割引に係る割引率の設定　別紙5-2 （Excel 21.1KB）
• 21　介護給付費の割引に係る割引率の設定　別紙5-2 （PDF 179.5KB）
• 22　運営推進会議の構成員　参考様式7 （Word 33.0KB）
• 22　運営推進会議の構成員　参考様式7 （PDF 56.6KB）
• 23　宿泊サービスの実施に関する届出書　参考様式17 （Word 28.0KB）
• 23　宿泊サービスの実施に関する届出書　参考様式17 （PDF 205.8KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　第2号様式 （Excel 24.0KB）
• 変更届出書　第2号様式 （PDF 243.4KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （Excel 22.2KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （PDF 179.1KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 12.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （Excel 22.2KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。