地域密着型通所介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 41.0KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 196.9KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（三） （Excel 31.5KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（三） （PDF 418.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （Excel 24.9KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （PDF 328.6KB）

• 4　運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　地域密着型通所介護　標準様式1 （Excel 314.1KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　地域密着型通所介護　勤務表 （PDF 505.7KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　地域密着型通所介護　勤務表（記載例） （PDF 616.6KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　地域密着型通所介護　シフト記号表 （PDF 530.1KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　地域密着型通所介護　シフト記号表（記載例） （PDF 530.1KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　療養通所介護　標準様式1 （Excel 299.3KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　療養通所介護　勤務表 （PDF 462.0KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　療養通所介護　勤務表（記載例） （PDF 554.0KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　療養通所介護　シフト記号表 （PDF 383.4KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　療養通所介護　シフト記号表（記載例） （PDF 385.5KB）

• 7　従業者の資格者証、修了証等の写

• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （Excel 13.5KB）
  注：有資格者（社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員のいずれか）でない場合は提出ください。
• 8　生活相談員の経歴書　参考様式12 （PDF 75.7KB）
  注：有資格者（社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員のいずれか）でない場合は提出ください。

• 9　看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写
  （病院等との連携により看護職員を確保する場合）

• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室、浴室、トイレ等
• 10　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室、浴室、トイレ等
• 11　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 11　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）
• 12　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （Excel 12.4KB）
• 12　サービスの提供実施単位一覧表　参考様式15 （PDF 46.0KB）
• 13　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （Word 29.0KB）
• 13　建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等　協議書参考例 （PDF 94.3KB）

• 14　食品衛生法第57条の届出住証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出等の写

• 15　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 15　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 16　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 16　誓約書　標準様式6 （PDF 50.9KB）
• 16　誓約書　別紙 （PDF 99.1KB）

• 17　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  18　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  19　各種　加算に係る添付書類
• 20　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （Excel 21.1KB）
• 20　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （PDF 179.5KB）
• 21　運営推進会議の構成員　参考様式7 （Word 33.0KB）
• 21　運営推進会議の構成員　参考様式7 （PDF 63.1KB）
• 22　宿泊サービスの実施に関する届出書　参考様式17 （Word 26.8KB）
• 22　宿泊サービスの実施に関する届出書　参考様式17 （PDF 214.0KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　第2号様 （Excel 24.0KB）
• 変更届出書　第2号様 （PDF 243.4KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （Excel 25.2KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （PDF 179.1KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 12.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （Excel 22.2KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。