夜間対応型訪問介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

• 1　指定申請書類チェックリスト （Excel 22.1KB）
• 1　指定申請書類チェックリスト （PDF 142.2KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （Excel 29.3KB）
• 2　指定申請書　第1号様式 （PDF 389.1KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （Excel 30.9KB）
• 2　指定更新申請書　第1号様式の2 （PDF 287.1KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（二） （Excel 23.2KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　付表第二号（二） （PDF 356.8KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （Excel 15.0KB）
• 3　事業所の指定に係る記載事項　参考 （PDF 75.0KB）

• 4　事業所の運営規程
• 5　重要事項説明書

• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　標準様式1 （Excel 180.7KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表 （PDF 1.4MB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　勤務表（記載例） （PDF 608.1KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表 （PDF 356.2KB）
• 6　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月）　シフト記号表（記載例） （PDF 355.2KB）

• 7　従業者の資格者証、修了証等の写

• 8　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （Excel 13.8KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場
• 8　平面図、写真方向図、写真（カラー）　標準様式3（平面図） （PDF 64.2KB）
  写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場
• 9　設備等一覧表　標準様式4 （Excel 13.3KB）
• 9　設備等一覧表　標準様式4 （PDF 74.0KB）
• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （Excel 11.6KB）
• 10　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　標準様式5 （PDF 55.0KB）
• 11　誓約書　標準様式6 （Excel 23.3KB）
• 11　誓約書 （PDF 50.9KB）
• 11　誓約書　別紙（1） （PDF 99.1KB）

• 12　申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）

• 体制届 （介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
  13　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  14　各種　加算に係る添付書類
• 15　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （Excel 23.8KB）
• 15　介護給付費の割引に係る割引率の設定について　別紙5-2 （PDF 179.5KB）

変更・廃止・休止・再開届について

• 変更届出書　第2号様式 （Excel 24.0KB）
• 変更届出書　第2号様式 （PDF 243.4KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （Excel 25.2KB）
• 廃止・休止届出書　第3号様式 （PDF 179.1KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （Excel 12.5KB）
• 利用者の移管先リスト　参考様式8 （PDF 48.8KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （Excel 22.2KB）
• 再開届出書　第3号様式の2 （PDF 97.8KB）

届出書類の提出について

新規（更新）指定

事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日

変更または再開

変更または再開したときから10日以内

廃止または休止

廃止または休止の日の1カ月前まで

【提出部数】1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。