津市 - （介護予防）認知症対応型通所介護指定申請等に係る様式一覧

指定（更新）申請について

●チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

【　提出書類一覧　】
	提出書類	様式等
1	指定申請書類チェックリスト	（エクセル／25KB）　（PDF／146KB）
2	指定申請書	第1号様式　（エクセル／29KB）　（PDF／225KB）
2	指定更新申請書	第1号様式の2　（エクセル／30KB）　（PDF／142KB）
3	事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表第二号（四）　（エクセル／34KB）　（PDF／217KB）参考　（エクセル／24KB）　（PDF／148KB）
3	事業所の指定に係る記載事項（共用型）	付表第二号（五）　（エクセル／38KB）　（PDF／255KB）参考　（エクセル／29KB）　（PDF／191KB）
4	事業所の運営規程
5	重要事項説明書
6	従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1　（エクセル／312KB）　勤務表　／（PDF／245KB）　勤務表（記載例）（PDF／　295KB）　シフト記号表　（PDF／443KB）　シフト記号表（記載例）（PDF／443KB）
7	従業者の資格証の写し及び修了証
8	管理者の経歴書	参考様式2　（エクセル／24KB）　（PDF／75KB）
9	生活相談員の経歴書	参考様式12　（エクセル／13KB）　（PDF／70KB）
10	看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写（病院等との連携により看護職員を確保する場合）
11	事業所の各階平面図、写真方向図、写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（写真：外観、玄関、食堂・機能訓練室、静養室、相談室、事務室等）	標準様式3　（エクセル／13KB）／（PDF／57KB）
12	設備等一覧表	標準様式4　（エクセル／13KB）　（PDF／57KB）
13	サービスの提供実施単位一覧表	参考様式15　（エクセル／29KB）　（PDF／41KB）　記入例（PDF／63KB）
14	建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等	協議書参考例　（ワード／29KB）／（PDF／78KB）
15	食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出済証等の写
16	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式5　（エクセル／11KB）／（PDF／52KB）
17	誓約書	標準様式6　（エクセル／23KB）誓約書　（PDF／43KB）　別紙（1）（介護）　（PDF／92KB）　別紙（3）（予防）　（PDF／91KB）
18	申請者の履歴事項全部証明書又は条例
19	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	体制届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）を参照してください。
19	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
20	各種　加算に係る添付書類
21	介護給付費の割引に係る割引率の設定	別紙5-2　（エクセル／21KB）　（PDF／76KB）
22	運営推進会議の構成員	参考様式7　（ワード／33KB）／（PDF／44KB）
23	宿泊サービスの実施に関する届出書	参考様式17　（ワード／28KB）／（PDF／135KB）

変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書

第2号様式　（エクセル／24KB）　（PDF／132KB）

廃止・休止届出書

利用者の移管先リスト

第3号様式　（エクセル／22KB）　（PDF／85KB）

参考様式8　（エクセル／12KB）／（PDF／42KB）

再開届出書

第3号様式の2　（エクセル／22KB）　（PDF／61KB）

届出書類の提出について

● 新規（更新）指定	事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで
● 変更または再開	変更または再開したときから10日以内
● 廃止または休止	廃止または休止の日の1カ月前まで

【　提出部数　】　1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

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指定（更新）申請について

変更・廃止・休止・再開届について

届出書類の提出について

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