認知症対応型通所介護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2019年4月23日

申請書類チェックリスト (エクセル/18KB) (PDF/119KB)

提出書類一覧
  提出書類 様式等
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/17KB) (PDF/125KB)
2 事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1 (ワード/145KB) (PDF/104KB)
事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2 (ワード/152KB) (PDF/106KB)
3 申請者の履歴事項全部証明書又は条例  
4 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/51KB) (PDF/81KB) 記入例(PDF/125KB)
5 代表者の経歴書 参考様式2 (エクセル/24KB) (PDF/75KB)
6 管理者の経歴書
7 生活相談員の経歴書 参考様式12 (エクセル/13KB) (PDF/70KB)
8 運営規程及び重要事項説明書  
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/41KB) (PDF/58KB) 記入例(PDF/97KB)
10 事業所の各階平面図、立面図  
11 事業所の設備等に係る項目一覧表 参考様式5 (エクセル/57KB) (PDF/55KB) 記入例(PDF/88KB)
12 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/44KB) (PDF/147KB)
13 運営推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/33KB) (PDF/50KB)
14 建築検査済証の写し  
15 消防用設備等検査済証の写し  
16 サービスの提供実施単位一覧表 参考様式15 (エクセル/29KB) (PDF/41KB) 記入例(PDF/63KB)
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-3 (エクセル/138KB) (PDF/223KB) 備考(PDF/68KB)

18 サービス提供体制強化加算に関する届出書
・従業員雇用期間証明書
別紙12-9 (エクセル/33KB) (PDF/36KB)
別紙2-1 (エクセル/31KB) (PDF/60KB)
19 介護給付費の割引に係る割引率の設定 別紙5-2 (エクセル/35KB) (PDF/39KB)
20 変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB) (PDF/90KB)
21

廃止・休止届出書/利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB) (PDF/58KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

22 再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB) (PDF/53KB)
 

注:加算等の届出については、毎月15日以前に届け出た場合は翌月から算定できます。

   また、毎月16日以後に届け出た場合は、翌々月から算定できます。 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149