●指定申請書類チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。
| 提出書類 | 様式など | |
|---|---|---|
| 1 | 指定申請書類チェックリスト | （エクセル／38KB）／（PDF／122KB） |
| 2 | 指定申請書 （新規申請時のみ） | 第1号様式 （エクセル／29KB）／（PDF／225KB） |
| 指定更新申請書 （更新申請時のみ） | 第1号様式の2 （エクセル／30KB） （PDF／142KB） | |
| 3 | 事業所の指定に係る記載事項 |
付表第二号（一） （エクセル／21KB）／（PDF／358KB） 記載事項記入欄不足時の資料 （エクセル／15KB）／（PDF／192KB） |
| 4 | 事業所の運営規程 | |
| 5 | 重要事項説明書 | |
| 6 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （事業の開始（更新）予定月） |
標準様式1 （エクセル／190KB） 勤務表（PDF／660KB） 勤務表（記載例）（PDF／389KB） シフト記号表 （PDF／293KB） シフト記号表（記載例）（PDF／291KB） |
| 7 | 従業者の資格者証の写 | |
| 8 | 人員配置の考え方 | 参考様式8 （ワード／32KB）／（PDF／161KB） |
| 9 | オペレーターの経歴書 | 参考様式2－2 （ワード／53KB）／（PDF／103KB） |
| 10 | 連携する訪問看護事業所一覧 | 参考様式9 （ワード／47KB）／（PDF／115KB） |
| 11 | 随時訪問サービスの委託先 | 参考様式10 （ワード／37KB）／（PDF／64KB） |
| 12 |
平面図、写真方向図、写真（カラー） （写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場） |
標準様式3（平面図） （エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 13 | 設備等一覧表 | 標準様式4 （エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 14 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5 （エクセル／11KB）／（PDF／52KB） |
| 15 | 誓約書 |
標準様式6 （エクセル／23KB） 誓約書（PDF／43KB） 別紙（1）（PDF／92KB） |
| 16 | 申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等 | |
| 17 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
体制届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。 |
| 18 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
|
| 19 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | |
| 20 | 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 | 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。 |
| 21 |
介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
|
22 |
介護・医療連携推進会議の構成員 |
参考様式7 （ワード／32KB）／（PDF／52KB） |
| 変更届出書 | 第2号様式 （エクセル／24KB）／（PDF／128KB） |
|
廃止・休止届出書 利用者の移管先リスト |
第3号様式 （エクセル／25KB）／（PDF／85KB） 参考様式8 （エクセル／12KB） ／（PDF／42KB） |
| 再開届出書 | 第3号様式の2 （エクセル／22KB）／（PDF／61KB） |
| ●新規（更新）指定 | ： 事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日 |
| ●変更または再開 | ： 変更または再開したときから10日以内 |
| ●廃止または休止 | ： 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
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