定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2019年4月23日

申請書チェックリスト(エクセル/39KB)(PDF/118KB)

注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/17KB)(PDF/125KB)
2 付表 事業所の指定に係る記載事項 付表7-1 (ワード/59KB)(PDF/119KB)
3 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(事業の開始予定月/届出の前月分実績) 参考様式1 (エクセル/56KB)(PDF/101KB)/記入例(PDF/167KB)
5 人員配置の考え方 参考様式8 (ワード/32KB)(PDF/161KB)
6 オペレーターの経歴書 参考様式2-2 (ワード/53KB)(PDF/103KB)
7 従業者の資格者証の写  
8 連携する訪問看護事業所一覧 参考様式9 (ワード/47KB)(PDF/115KB)
9 随時訪問サービスの委託先 参考様式10 (ワード/37KB)(PDF/64KB)
10 運営規程及び重要事項説明書  
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/43KB)(PDF/48KB)/記入例(PDF/97KB)
12 平面図  
13

事業所の設備等に係る項目一覧表(設備・備品等一覧)

参考様式5 (エクセル/52KB)(PDF/51KB)
14 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/37KB)(PDF/140KB)
15 介護・医療連携推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/32KB)(PDF/52KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 (エクセル/138KB)(PDF/223KB)/備考(PDF/68KB)
17

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

別紙8 (エクセル/16KB)(PDF/47KB)
18 サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-12 (エクセル/37KB)(PDF/51KB)
従業員雇用期間証明書 別紙2-1 (エクセル/31KB)(PDF/61KB)
19 介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2 (エクセル/36KB)(PDF/40KB)
20 変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)(PDF/90KB)
21 廃止・休止届出書/利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB)(PDF/58KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

22 再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB)(PDF/53KB)
 

【 提出部数 】 1部

【 届出書類の提出について 】

 ●新規指定 : 事業開始日のおおむね1カ月前
 ●変更または再開 : 変更または再開したときから10日以内
 ●廃止または休止 : 廃止または休止の日の1カ月前まで

 注:加算等の届出については、毎月15日以前に届け出た場合は翌月から算定できます。

   また、毎月16日以後に届け出た場合は、翌々月から算定できます。 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149