定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2021年6月2日

指定(更新)申請について

申請書チェックリスト (エクセル/39KB)(PDF/134KB)

注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/18KB)(PDF/125KB)
2 付表 事業所の指定に係る記載事項 付表7-1 (ワード/59KB)(PDF/119KB)
3 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(事業の開始予定月/届出の前月分実績) 参考様式1 (エクセル/56KB)(PDF/101KB)/記入例(PDF/167KB)
5 人員配置の考え方 参考様式8 (ワード/32KB)(PDF/161KB)
6 オペレーターの経歴書 参考様式2-2 (ワード/53KB)(PDF/103KB)
7 従業者の資格者証の写  
8 連携する訪問看護事業所一覧 参考様式9 (ワード/47KB)(PDF/115KB)
9 随時訪問サービスの委託先 参考様式10 (ワード/37KB)(PDF/64KB)
10 運営規程及び重要事項説明書  
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/43KB)(PDF/48KB)/記入例(PDF/97KB)
12 平面図  
13

事業所の設備等に係る項目一覧表(設備・備品等一覧)

参考様式5 (エクセル/52KB)(PDF/51KB)
14 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/38KB)(PDF/141KB)
15 介護・医療連携推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/32KB)(PDF/52KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。

備考(PDF/68KB)

17

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。
18 サービス提供体制強化加算に関する届出書
19 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。
20 介護給付費の割引に係る割引率の設定について 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。
 

変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)(PDF/89KB)

廃止・休止届出書

利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB)(PDF/57KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB)(PDF/52KB)

 

届出書類の提出について

 ●新規(更新)指定 : 事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日
 ●変更または再開 : 変更または再開したときから10日以内
 ●廃止または休止 : 廃止または休止の日の1カ月前まで

 

【 提出部数 】 1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149