地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2019年4月23日

申請書チェックリスト(エクセル/42KB)(PDF/133KB)

注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/17KB)(PDF/125KB)
2 付表 事業所の指定に係る記載事項 付表6 (ワード/220KB)(PDF/181KB)
3 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(事業の開始予定月/届出の前月分実績) 参考様式1 (エクセル/50KB)(PDF/99KB)/記入例(PDF/143KB)
5 介護支援専門員の一覧表 参考様式3 (エクセル/29KB)(PDF/75KB)
6 配置職員の資格証の写  
7 生活相談員の経歴書

参考様式12 (エクセル/13KB)(PDF/70KB)

8 運営規程及び重要事項説明書  
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/43KB)(PDF/58KB)/記入例(PDF/97KB)
10 平面図  
11 事業所の部屋別施設一覧表 参考様式13 (エクセル/32KB)(PDF/69KB)
12

事業所の設備等に係る項目一覧表(設備・備品等一覧)

参考様式5 (エクセル/51KB)(PDF/56KB)/記入例(PDF/88KB)
13 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(契約書写し)  
14 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/44KB)(PDF/149KB)
15 運営推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/33KB)(PDF/50KB)
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 (エクセル/138KB)(PDF/223KB)/備考(PDF/68KB)
17

配置職員の加算に必要な資格証の写し

 
18 看護体制加算に係る届出書 別紙9-3 (エクセル/15KB)(PDF/34KB)
19 看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4 (エクセル/15KB)(PDF/42KB)
20 栄養マネジメントに関する届出書 別紙11 (エクセル/17KB)(PDF/38KB)
21 サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-6 (エクセル/20KB)(PDF/52KB)
従業員雇用期間証明書 別紙2-1 (エクセル/31KB)(PDF/61KB)
22 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21 (エクセル/16KB)(PDF/45KB)
23 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22 (エクセル/15KB)(PDF/38KB)
24 褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23 (エクセル/15KB)(PDF/31KB)
25 介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2 (エクセル/36KB)(PDF/40KB)
26 変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)(PDF/89KB)
27 廃止・休止届出書/利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB)(PDF/58KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

28 再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB)(PDF/53KB)
 

【 提出部数 】 1部

【 届出書類の提出について 】

 ●新規指定 : 事業開始日のおおむね1カ月前
 ●変更または再開 : 変更または再開したときから10日以内
 ●廃止または休止 : 廃止または休止の日の1カ月前まで

注:別途必要に応じて書類を求める場合があります。

 注:届出が受理された日の翌月から算定(月の初日の場合はその月から算定)

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149