地域密着型通所介護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2021年10月1日

指定(更新)申請について

申請書チェックリスト (エクセル/42KB)(PDF/165KB)

注:チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。

  提出書類 様式など
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/18KB)(PDF/125KB)
2 付表 事業所の指定に係る記載事項 付表9-1 (ワード/92KB)(PDF/158KB)
3 運営規程及び重要事項説明書  
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(事業の開始予定月/届出の前月分実績) 参考様式1 (エクセル/30KB)(PDF/87KB)
5 従業者の資格者証、修了証等の写  
6

生活相談員の経歴書                         注:有資格者(社会福祉士、社会福祉主事任用資格、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員のいずれか)でない場合は提出ください。

参考様式12 (エクセル/13KB)(PDF/70KB)
7 看護職員の確保に係る病院等の設置者との契約書の写
(病院等との連携により看護職員を確保する場合)
 
8 従事予定の確認票(管理者及び従業者) 参考様式16 (エクセル/17KB)(PDF/99KB)
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/20KB)(PDF/58KB)(PDF/96KB)
10 サービスの提供実施単位一覧表 参考様式15 (エクセル/12KB)(PDF/41KB)
11 事業所の設備等に係る項目一覧表(設備・備品等一覧) 参考様式5 (エクセル/19KB)(PDF/58KB)(PDF/109KB)
12 平面図、写真方向図、写真(カラー) 任意様式 記載例 (エクセル/19KB)(PDF/168KB)
13 建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等 協議書参考例 (ワード/29KB)(PDF/84KB)
14 三重県食品衛生規則第5条の届出等の写  
15 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)  
16 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/38KB)(PDF/141KB)
17 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。

(PDF/68KB)

18 サービス提供体制強化加算に関する届出書 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。
19 ADL維持等加算に係る届出書

20

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。
21 介護給付費の割引に係る割引率の設定について 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出を参照してください。
22 運営推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/33KB)(PDF/50KB)
23 宿泊サービスの実施に関する届出書 参考様式17 (ワード/26KB)(PDF/141KB)
 

変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)(PDF/89KB)

廃止・休止届出書

利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB)(PDF/57KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB)(PDF/52KB)

届出書類の提出について

 ●新規(更新)指定 : 事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日
 ●変更または再開 : 変更または再開したときから10日以内
 ●廃止または休止 : 廃止または休止の日の1カ月前まで

 

【 提出部数 】 1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149