認知症対応型共同生活介護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2021年6月2日

指定(更新)申請について

申請書類チェックリスト (エクセル/42KB) (PDF/144KB)

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番に揃えて提出してください。

【 提出書類一覧 】

  提出書類 様式等
1 指定(更新)申請書 第1号様式(ワード/18KB) (PDF/125KB)
2 事業所の指定に係る記載事項/付表 付表4(ワード/60KB) (PDF/109KB)
3 申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)又は条例等  
4 従業員の勤務体制および勤務形態一覧表(届出の前月分実績) 参考様式1(エクセル/50KB) (PDF/100KB) 記入例(PDF/122KB)
5 代表者の経歴書 注:受講した研修の写しを添付してください 参考様式2(エクセル/24KB) (PDF/75KB)
6 管理者の経歴書 注:受講した研修の写しを添付してください
7 計画作成担当者の経歴書 注:受講した研修の写しを添付してください
8 介護支援専門員の一覧表 注:介護支援専門員証の写しを添付してください 参考様式3(エクセル/29KB) (PDF/75KB)
9 運営規定および重要事項説明書  
10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4(エクセル/40KB) (PDF/53KB) 記入例(PDF/97KB)
11 事業所の各階平面図、立面図 任意様式
12 事業所の部屋別施設一覧表 参考様式13(エクセル/32KB) (PDF/69KB)
13 事業所の設備等に係る項目一覧表 参考様式5(エクセル/53KB) (PDF/51KB) 記入例(PDF/88KB)
14 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(契約書の写し)  
15 介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制および支援体制概要 参考様式11(エクセル/23KB) (PDF/62KB)
16 法78条の2第4項各号または第115条の12条第2項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式6(ワード/44KB) (PDF/149KB)
17 運営推進会議の構成員 参考様式7(ワード/33KB) (PDF/50KB)
18 建築検査済証の写し  
19 消防用設備等検査済証の写し  
20 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

備考(PDF/68KB)

21

サービス提供体制強化加算に関する届出書

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

22 ADL維持等加算に係る届出書 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。
23 認知症専門ケア加算に関する添付書類 研修修了書(写)
24 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。
25

介護給付費の割引に係る割引率の設定 

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書(第2号様式) (ワード/15KB)  /  (PDF/89KB)

廃止・休止届出書(第3号様式)

利用者の移管先リスト(参考様式8)

(ワード/15KB)     / (PDF/57KB)

(エクセル/12KB) /  (PDF/41KB)

再開届出書(第3号様式の2) (ワード/14KB)   / (PDF/52KB)

 

届出書類の提出について

 ● 新規(更新)指定   事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日まで
 ● 変更または再開   変更または再開したときから10日以内
 ● 廃止または休止   廃止または休止の日の1カ月前まで

 

【 提出部数 】 1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149