●チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番に揃えて提出してください。
| 提出書類 | 様式等 | |
|---|---|---|
| 1 | 指定申請書類チェックリスト | （エクセル／42KB） （PDF／141KB） |
| 2 | 指定申請書 |
第1号様式（エクセル／29KB） （PDF／225KB） |
| 指定更新申請書 | 第1号様式の2（エクセル／30KB） （PDF／142KB） | |
| 3 | 事業所の指定に係る記載事項 |
付表第二号（七）（エクセル／24KB） （PDF／138KB） |
| 4 | 事業所の運営規程 | |
| 5 |
重要事項説明書 |
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| 6 |
従業員の勤務体制および勤務形態一覧表 |
標準様式1 （エクセル／220KB） 勤務表 （PDF／242KB） 勤務表（記載例） （PDF／300KB） シフト記号表 （PDF／332KB） シフト記号表（記載例） （PDF／339KB） |
| 7 | 代表者の経歴書 注：受講した研修の写しを添付してください | 参考様式2（エクセル／24KB） （PDF／75KB） |
| 8 | 管理者の経歴書 注：受講した研修の写しを添付してください | 標準様式2 （エクセル／18KB） （PDF／84KB） |
| 9 | 計画作成担当者の経歴書 注：受講した研修の写しを添付してください | 参考様式2（エクセル／24KB） （PDF／75KB） |
| 10 | 介護支援専門員の一覧表 | 参考様式3（エクセル／29KB） （PDF／75KB） |
| 11 |
介護支援専門員証の写し |
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| 12 | 平面図、写真方向図、写真（カラー） （写真：外観、玄関、居室、居間及び食堂、台所、浴室等） | 標準様式3（平面図） （エクセル／13KB） （PDF／57KB） |
| 13 | 設備等一覧表 | 標準様式4 （エクセル／13KB） （PDF／57KB） |
| 14 | 建築検査済証の写・消防用設備等検査済証の写、又は関係部署との協議書等 | 協議書参考例 （ワード／29KB） |
| 15 |
食品衛生法第57条の届出済証等の写、又は三重県食品衛生規則第13条の届出済証等の写 |
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| 16 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5 （エクセル／11KB） （PDF／52KB） |
| 17 |
誓約書 |
標準様式6 （エクセル／23KB） （PDF／43KB） |
| 18 |
申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本）又は条例等 |
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| 19 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容（契約書の写し） | 任意様式 |
| 20 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制および支援体制概要 | 参考様式11（エクセル／23KB） （PDF／62KB） |
| 21 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
体制届（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）を参照してください。 |
| 22 |
各種 加算に係る添付書類 |
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| 24 |
介護給付費の割引に係る割引率の設定 |
別紙5-2 （エクセル／21KB） （PDF／76KB） |
| 25 |
運営推進会議の構成員 |
参考様式7（ワード／33KB） （PDF／50KB） |
| 変更届出書（第2号様式） | （エクセル／24KB） ／ （PDF／132KB） |
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廃止・休止届出書（第3号様式） 利用者の移管先リスト（参考様式8） |
（エクセル／25KB） ／ （PDF／85KB） |
| 再開届出書（第3号様式の2） | （エクセル／22KB） ／ （PDF／61KB） |
| ● 新規（更新）指定 | 事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日まで |
| ● 変更または再開 | 変更または再開したときから10日以内 |
| ● 廃止または休止 | 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
地域名をクリックすると、総合支所のページに移動します。
