小規模多機能型居宅介護指定申請等に係る様式一覧

登録日:2021年6月2日

指定(更新)申請について

申請書類チェックリスト (エクセル/40KB) (PDF/138KB)

チェックリストを添えて、以下提出書類をチェックリストの順番にそろえて提出してください。

【 提出書類 】 

  提出書類 様式等
1 指定申請書 第1号様式 (ワード/18KB) (PDF/125KB)
2 事業所の指定に係る記載事項 付表3-1 (ワード/216KB) (PDF/166KB)

3

申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)又は条例等

 
4 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/45KB) (PDF/159KB)
5 代表者の経歴書 参考様式2 (エクセル/23KB) (PDF/74KB)
6 管理者の経歴書
7 介護支援専門員一覧表 参考様式3 (エクセル/29KB) (PDF/75KB)
8 運営規程及び重要事項説明書  
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/40KB) (PDF/53KB) 記入例(PDF/97KB)
10 事業所の各階平面図、立面図  
11 事業所の部屋別施設一覧表 参考様式13 (エクセル/32KB) (PDF/69KB)
12 事業所の設備等に係る項目一覧表 参考様式5 (エクセル/52KB) (PDF/51KB) 記入例(PDF/88KB)
13 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(契約書写し)  
14 介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制及び支援体制概要

参考様式11 (エクセル/22KB) (PDF/62KB)

15 法第78条の2第4項各号または第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/44KB) (PDF/149KB)
16 運営推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/33KB) (PDF/50KB)
17 建築検査済証の写し  
18 消防用設備等検査済証の写し  
19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

備考(PDF/68KB)

20 サービス提供体制強化加算に関する届出書 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。
21 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算 定期的に行う加算・減算などの届け出を参照してください。
22 介護給付費の割引に係る割引率の設定 体制届(介護給付費算定に係る体制等に関する届出)を参照してください。

 

 変更・廃止・休止・再開届について

変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)  (PDF/89KB)

廃止・休止届出書

利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB) (PDF/57KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB) (PDF/52KB)

 届出書類の提出について

 ● 新規(更新)指定   事業開始(更新)日の属する月の前々月の末日まで
 ● 変更または再開   変更または再開したときから10日以内
 ● 廃止または休止   廃止または休止の日の1カ月前まで

 

 

【 提出部数 】 1部

2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。

郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。

注:別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149