複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)指定申請等に係る様式一覧

登録日:2019年4月23日

申請書類チェックリスト(エクセル/43KB) (PDF/131KB)

提出書類一覧
  提出書類 様式等
1 指定申請書

第1号様式 (ワード/17KB) (PDF/125KB)

2 事業所の指定に係る記載事項 付表8 (ワード/219KB) (PDF/165KB)

3

申請者の履歴事項全部証明書(法務局の法人登記簿謄本)又は条例等

 
4 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (エクセル/45KB) (PDF/159KB)
5 代表者の経歴書 参考様式2 (エクセル/23KB) (PDF/74KB)
6 管理者の経歴書 参考様式2 (エクセル/23KB) (PDF/74KB)
7 介護支援専門員一覧表 参考様式3 (エクセル/29KB) (PDF/75KB)
8 運営規程及び重要事項説明書  
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式4 (エクセル/40KB) (PDF/53KB) 記入例(PDF/97KB)
10 事業所の各階平面図、立面図  
11 事業所の部屋別施設一覧表 参考様式13 (エクセル/32KB) (PDF/69KB)
12 事業所の設備等に係る項目一覧表 参考様式5 (エクセル/52KB) (PDF/51KB) 記入例(PDF/88KB)
13 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容(契約書写し)  
14 介護老人福祉施設・介護老人保健施設等との連携体制及び支援体制概要

参考様式11 (エクセル/28KB) (PDF/62KB)

15 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面(誓約書) 参考様式6 (ワード/37KB) (PDF/141KB)
16 運営推進会議の構成員 参考様式7 (ワード/33KB) (PDF/50KB)
17 建築検査済証の写し  
18 消防用設備等検査済証の写し  
19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 (エクセル/138KB) (PDF/223KB) 備考(PDF/68KB)
20 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8 (エクセル/16KB)  (PDF/47KB)
21 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 別紙8-3 (エクセル/18KB)  (PDF/43KB)
22 サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-13 (エクセル/63KB) (PDF/45KB)
従業員雇用期間証明書 別紙2-1 (エクセル/31KB)  (PDF/61KB)
23 介護給付費の割引に係る割引率の設定 別紙5-2 (エクセル/35KB) (PDF/39KB)
22 変更届出書 第2号様式 (ワード/15KB)  (PDF/89KB)
23 廃止・休止届出書/利用者の移管先リスト

第3号様式 (ワード/15KB) (PDF/58KB)

参考様式8 (エクセル/12KB) /(PDF/42KB)

24 再開届出書 第3号様式の2 (ワード/14KB) (PDF/53KB)

 

注:加算等の届出については、毎月15日以前に届け出た場合は翌月から算定できます。

   また、毎月16日以後に届け出た場合は、翌々月から算定できます。 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課
電話番号:059-229-3149